重症急性胰腺炎诊治的认识和体会

毛书兵普外二科重症急性胰腺炎诊治的认识和体会2016.01.20内容概念：分型（临床、病理）、并发症（全身、局部）病因：胆源性、高血脂性临床表现：腹痛生化检查：淀粉酶影像学检查：CT病情评估：指标（综合评分、单项）诊断：流程治疗：监护、复苏、氧疗、EEN、对因和对症、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗）概念急性胰腺炎胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关可累及远隔器官病理分型间质水肿型出血坏死型临床分型轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎）重症急性胰腺炎（SAP）具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变急性持续性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍且具有下列之一者局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官功能衰竭Ranson评分

3；APACHE-II评分8；CT分级为D、E暴发性急性胰腺炎(FAP)SAP发病后72h内出现下列之一者肾衰：血清Cr＞2.0mg/dL呼衰；PaO2＜60mmHg休克；收缩压＜80mmHg，持续15分钟凝血功能障碍；PT<70%,和/或APTT>45脓毒症；T>38.5C，WBC>16.0x109/L，BE4mmol，持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性全身炎症反应综合症（SIRS）高甘油三酯药物

自身免疫医源性感染遗传代谢肿瘤解剖异常创伤血管性酒精性胆源性特发性其他SomogyiLetal.Gastroenterology2001ChangMCetal.Hepatogastroenterology2003急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因常见胆石症（包括微石）酒精高脂血症高钙血症SOD药物和毒物ERCP术后手术后外伤少见胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌壶腹周围憩室血管炎罕见感染性（病毒、蛔虫症等）自身免疫性（SLE等）α－抗胰蛋白酶缺乏症Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39中国急性胰腺炎病因分析MainlandofChina11Hospitals6223patients10years:

1994.09~2004.09其他酒精性特发性高血脂性胆源性05001000150020002500300033851228782496332(54.4%)(19.7%)(12.6%)(8.0%)(5.3%)长海资料临床表现腹痛少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）恶心、呕吐发热≤1周：急性炎症（炎性因子）2～3周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）全身并发症心动过速、低血压肺不张、胸腔积液、呼衰急性肾衰横结肠坏死体征上腹部压痛腹膜刺激症胰源性腹水Grey-Turner症Cullen征左侧（区或性）门脉高压症腹部肿块（积液、囊肿）诊断流程上腹痛、体征动态血淀粉酶测定增高急性胰腺炎诊断初步建立血生化、B超、评分系统评估、CE-CT病因诊断严重程度评估AP？中华消化学会胰腺学组2003.12上海生化检查血清淀粉酶≥正常上限3倍轻度升高亦可见于其他急腹症活性高低与病情不呈相关性血清标志物非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标推荐CRP，发病后72h150mg/L提示胰腺组织坏死

中华消化学会胰腺学组2003.12上海动态增强CT扫描－最准确方法诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断总敏感性87%坏死腔发现率90%超声检查X线透视、拍片MRI影像学检查急性胰腺炎Ranson早期预后指标急性胰腺炎Ranson早期预后指标急性胰腺炎病因查找步骤

病史第一阶段第二阶段第三阶段进一步检查家族史、酒精、药物摄入、热带居住史

血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血钙

B超

CT

ERCP／MRCP

胆汁检查有无胆盐结晶EUSOddi括约肌测压

病毒检测

α－抗胰蛋白酶测定自身免疫标志物检测胰管、胆管细胞学检查胰腺外分泌功能检测基因检查等严重程度评估

即刻评估临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态呼吸：正常或浅快，多数低于34次/分心血管：脉率多波动在每分钟90－140次血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过130mmHg病情评估体重指数＞30kg/m2有一定危险性＞40kg/m2危险性更高胸部：有无胸腔积液增强CT：是否有30%胰腺组织血液灌注不良APACHEⅡ评分是否≥8是否有器官衰竭病情评估

24小时评估临床评估Glasgow评分CRP＞150ml/L有否器官衰竭

48小时评估临床评估Glasgow评分CRP有否器官衰竭病情评估SAP的治疗重症监护液体复苏氧疗祛除病因早期肠道营养MOSTSAP局部并发症的治疗监护生命体征CVP腹内压HCT血气CRP血钙液体复苏及时积极充分液体类型：胶体、晶体比例速度氧疗氧气很便宜，不要吝惜！氧气很重要，不要凑合！实施鼻导管、面罩、储氧气囊面罩无创加压通气、机械通气目标：PaO2

>80mmHg祛除病因高血脂五联疗法胆源性ERCP+ESTLC急性胆源性胰腺炎发生机制LabtestALT>3XULM（PPV＝95％）

AST、ALP、γ-GT、胆红素↑胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素高危低危胆囊管直径>5mm细结石数量>20个少结石大小<5mm大TaylorTVetal.BMJ1987ArmstrongCPetal.BrJSurg1985SugiyamaMetal.GIE

2004结石大小与胰腺炎严重程度无关！微结石<2～3mm，胆红素钙颗粒、胆固醇结晶复发性胰腺炎或特发性胰腺炎常见病因检测方法：ERCP取材2000rpm10min37.5C胆管结石的内镜治疗早期肠内营养时机：早（3～5天），个体化实施：设施：空肠管、营养泵置管：盲插、X线引导、内镜放置成份：预消化注意事项：“三度”药物治疗抑酶制剂加贝脂（gabexatemesilate）可预防ERCP后AP，减少AP全身并发症及转手术率，不降低死亡率抗胰腺分泌药物生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致血小板活化因子拮抗剂（Lexipafant）小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用AP－迄今尚无一种公认的特效治疗药物SAP全身并发症的处理SIRS有以下2项：体温＞38℃或＜36℃心