医院标准与细则解读-行政管理、医疗质量部分

《江苏省医院评价标准与细则》

解读（提纲）

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行政管理、医疗质量南京大学医学院鼓楼医院韩光曙

行政管理总分140分，其中附加分20分

6大项目、17个基本要求、43条内容一、行政管理在医院建设中的地位与作用行政最狭义的理解：从“三权分立”和“权力制衡”角度的理解，三权分立是指立法权、司法权、行政权相互独立、互相制约。广义的理解：从政治与行政分离的角度对行政的定位最广义的理解：从管理的角度对行政的定位

即认为一切管理都是行政，也就是说认为一切社会组织通过运用组织、领导、计划、人事等手段，处理行政事务以完成任务的活动都是行政。一、行政管理在医院建设中的地位与作用管理1.是由计划、组织、指挥、协调及控制等职能为要素组成的活动过程。（亨利·法约尔观点）2.是指通过计划工作、组织工作、领导工作和控制工作的过程来协调所有的资源，以达到既定的目标。3.是在某一组织中，为完成目标而从事的对人与物质资源的协调活动。4.管理就是由一个或更多的人来协调他人活动，以便收到个人单独活动所不能收到的效果的各种活动。一、行政管理在医院建设中的地位与作用医院管理

行政管理、技术管理、经济管理医院管理学

综合理论和应用管理应用管理人的管理、事（医疗、技术)的管理、护理管理、质量管理、信息的管理、物质设备的管理、财务管理一、行政管理在医院建设中的地位与作用地位

行政管理是医院管理的基础行政管理是确保内部安全的关键行政管理是培养过硬作风的载体行政管理是展示医院内外部形象的关键作用

凝聚人心,极大发挥创造性和能动性规范管理,各部门(科室)进一步协调一致与时俱进,进一步提高了适应新发展的能力一、行政管理在医院建设中的地位与作用做好医院管理的要素

目的性要素---科学、规范组织管理要素---体制、结构人的要素---队伍医院文化要素---制度、行为

二、行政管理要点医院领导体制的演变

*建国初期---基层党组织领导下的院长分工负责制。*文革时期---“党政合一”的一元化领导体制——革命委员会。*改革开放---1982年1月，卫生部发布的《全国医院工作条例》---党委领导下的院长负责制。*1997年1月，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中明确规定：“卫生机构实行并完善院（所、站）长负责制。”二、医政管理要点院长负责制的主要特点

坚持党的领导重大问题集体决策3-4-1医院职工参与民主管理1-3-1遵循上级党政部门意见4-1二、医政管理要点院长负责制的内涵院长---行政、业务统一领导（决策权、指权）、全面负责（党和国家、职工）。党委---监督、保证。职工---通过职代会进行民主管理。党政工三者结合，缺一不可二、医政管理要点管理职业化问题：人选变迁：专业技术干部→职业管理专家2-1科主任、护士长培训院科二级、科主任负责制问题：1-2-1二、医政管理要点科学规范管理---计划、组织（用人）、督导、控制、协调服务。PDCA依法执业：机构、人员、技术应急---预案、实绩信息化二、医政管理要点财务现状：事业单位→行政事业财务会计→管理会计财务会计：按政府财政部门规定的财务制度进行账务处理和会计核算，具有强制性管理会计:根据核算单位自身的特点和管理需要设定核算单元和核算办法，实现管理意图，具有灵活性二、医政管理要点财务管理总要求科学决策，加强财务监督6-2统一领导、集中管理6-1-2严格实行医院成本核算制度6-3建立科学的激励约束机制二、医政管理要点收费管理：严格执行集中招标采购制度6-2-2严格执行医疗服务价格6-3-1公开收费项目和标准二、医政管理要点医院实行总会计师制度的法律依据

1999年《卫生部关于加强卫生事业单位经济管理的若干意见》“大、中型卫生事业单位逐步设置总会计师,组织和领导本单位的财务会计工作。”

2000年《会计法》“国有的和国有资产占控股地位或有主导地位的大、中型企业必须设置总会计师。”

1998年在财政部、卫生部《医院财务制度》“符合条件的医院要建立总会计师制度。”

二、医政管理要点医院建立总会计师制度的重要意义

加强医院经济管理；完善医院领导体制、优化领导结构；强化经济管理提高医院综合效益；健全和完善医院内部管理控制制度；“专家管理”向“管理专家”过渡。三、标准解读

医疗质量总分：180分，其中附加分25分4大项目、7个基本要求、33条内容一、医疗质量管理的地位、必要性质量----体现管理质量----映显人才质量----折射服务

------唐维新会长一、医疗质量管理的地位、必要性为何外籍病人和保险公司较喜欢选择外资诊所?水平比我们高？更注重：文化、习惯、环境质量（控制）循征医学（诊疗指南）风险管理全面质量管理持续质量改进

医疗质量的两个基本要素

技术要素人际关系要素

智情对病人而言：

得到安心、安全、满意的服务对医院而言：

是品质、形象和价值的具体体现二、质量管理中存在的主要问题医生个人层面相对独立实施诊疗措施，难以监督是制度的执行者影响医疗质量的关键因素易出现知识结构和技能、服务和法制意识、沟通能力、团队支撑缺乏等问题二、质量管理中存在的主要问题知识结构：先天不良过早专科化临床技能：基础缺乏三基不过硬服务法制意识：教育缺位沟通能力：急待培育

诊断的及时性和准确性？治疗的适宜性和有效性？治疗的安全性和预后？病人的知情权和选择权?二、质量管理中存在的主要问题科室层面

是把握医疗质量的基本阵地但医疗管理部门难以直接、全程控制科主任的技术和管理能力起决定作用易出现核心制度不落实、临床诊疗唯上/唯经验、未成为与时俱进的学习型团队、QC小组活动不规范二、质量管理中存在的主要问题病历书写的基本质量和学术质量不高缺项、记录错误、病程记录未反映确切病情和上级医生的诊疗意图、出院诊断不准确诊断和鉴别诊断、诊疗计划不具针对性、手术记录少有图示

病史的真正价值是学术价值二、质量管理中存在的主要问题疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式

讨论数与实际数不符、内容缺乏查房和会诊制度不落实

夜查房、总值班查房、会诊及时/有效性团队自我纠错能力不高

诊疗主观性强、知识面窄、缺乏动态思维、缺乏民主气氛二、质量管理中存在的主要问题医院层面

提供保障医疗质量的硬件和软件支撑检查、发现、弥补相关支持团队的缺陷

一把手真正负责？有管理组织但活动不规范医护人员三基培训？非常规时段、下午在岗率诊疗活动规范？质量管理计划和目标三、质量管理要点当前质管研究的热点问题医疗质量的定义。医疗质量项目管理医疗质量的评审标准、如何评审？医疗质量的管理模式评价、研究。医疗安全（风险）管理。体制、市场变化对医疗质量的影响。消费者满意与医疗质量。

三、质量管理要点做好质管我们该了解什么？

1.什么是医疗质量？2.医疗质量管理的组织保障3.医疗质量管理的常用方法4.安全管理的新理念三、质量管理要点何为医疗质量

WHO:卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。

JCAHO:在现有医学知识基础上， 医疗卫生服务可以提高满意结果 可能性的程度和降低不满意结果 可能性的程度。

三、质量管理要点质量的三个核心1，安全；

‘无损于患者为先’2，技术质量高：各种操作、检查、治疗、服务的益处应远远大于损害，每一个过程和服务应做到技术精湛。3，治疗应在人性化和赋予文化品位的方式下进行，邀请患者全面参与治疗决策。三、质量管理要点医疗质量管理的组织保障质量管理委员会医院科室质量管理小组科室医疗质量自主管理个人

院长是第一责任人三、质量管理要点医疗质量管理的组织保障医院质量管理委员会医院感染管理委员会医院病案管理委员会医院药事管理委员会医院设备管理委员会医院输血管理委员会医院伦理委员会三、质量管理要点医疗质量管理的方法主要有：医疗统计指标管理全面质量管理PDCA循环管理目标质量管理临床路径质量管理但病种质量管理