缺血性卒中病例分享1

缺血性卒中病例分享医院：科室：神经康复科医生：病例摘要患者情况性别：男年龄：76岁入院时间：2014-5-21现病史：患者于21天前在晚上突发失语、右侧肢体功能障碍，无大小便失禁且病情渐进加重，继而出现昏迷，在县人民医院就诊，诊断为脑梗塞，当日

转丽水市人民医院住院治疗，查CT示左侧基底节区脑梗塞;头颅CTA示左

侧基底节区脑梗塞，左侧大脑中动脉闭塞，脑血管中度硬化，颈部血管粥

样硬化。诊断为左侧脑梗死、高血压3级、2型糖尿病、高血脂、脑动脉粥

样硬化伴左侧大脑中动脉闭塞。经急诊阿替普梅针静脉溶栓及抗血小板聚

集、调脂稳斑、营养脑神经及口服药物降血糖等治疗后，现患者神志清、

部分性失语、大小便控制困难，易呛咳，右侧上下肢瘫痪，不能站立，今

为进一步康复训练，收住入院。病例摘要既往史：有血压升高及血糖升高病史，但一直未服药

治疗，否认冠心病、否认脑中风、否认慢支、

否认恶性肿瘤等慢性病史。

传染病史：否认肝炎、否认结核等传染病史。

手术外伤史：否认手术、否认外伤史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

输血史:否认输血史。

预防接种史：不详。

个人史：生于原籍，否认疫区长期居住史，否认烟、酒、

药物嗜好，否认冶游史，否认毒物、粉尘、放射

性物质接触史。

婚姻史：25岁结婚，育有4女1子，配偶及子女体健。

家族史：否认遗传性家族性疾病史。病例摘要查体血压：130/70mmHg心率：99次/分语言：部分性失语体格检查：神志清，部分性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，颈软无抵抗，双侧锁骨下动脉可闻及杂音，双肺未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心率99次/分，心律齐，腹软，无压痛，未及包块，Murphy征（-），右侧肢体肌力0级，肌张力正常，左侧肌体肌力5-级，右侧巴氏征阳性，四肢健反射减弱。

病例摘要病例摘要实验室检查（如有其他实验室检查，请逐一放入）诊断：1、左侧脑梗死病因分型：大动脉粥样硬化责任血管：左侧大脑中动脉发病机制：动脉到动脉栓塞合并血流动力学低灌注病理生理分型：极高危2、高血压3级3、2型糖尿病4、高脂血症5、脑动脉粥样硬化伴左侧大脑中动脉闭塞入院诊断危险分层（ESSEN评分）抗血小板药物、他汀以及降压药物是缺血性卒中二级预防的三大基石，其中和降压、降脂相比，抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险1

2010中国缺血性卒中二级预防指南2提出，抗血小板药物的选择以单药为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50~325mg/d)都可以作为首选药物；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著。治疗方案的确定1.WeiJW,etal.Stroke.2010;41:1877-18832.2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160药物治疗方案描述经过：患者于21天前以“突发失语，右侧肢体功能障碍，且病情渐进性加重，继而出现昏迷”就诊于县人民医院急诊科，诊断为脑梗塞，当日转丽水市中心医院住院治疗，经查头颅CT：左侧基底节区脑梗塞，左侧大脑中动脉闭塞，脑血管重度硬化，颈部血管粥样硬化。经急诊阿替普酶针静脉溶栓及抗血小板聚集、调脂稳斑、营养脑神经及口服药物降血糖治疗等治疗后，转入我科治疗，给予予改善循环、营养脑细胞、抗凝、调节血脂、抗血小板聚集、控制血糖等治疗。治疗经过治疗经过

2014-05-24

现患者神志清、部分性失语、大小便控制困难，易呛咳，右侧上下肢瘫痪，不能站立，生命体征稳定。戚观树博士综合病史认为：患者的临床症状比最近的头颅CT的病灶所提示的病情更严重，需复查头颅CT明确病情，治疗原则同前。

病例摘要治疗经过2014-05-28

头颅CT提示左侧基底节区出血性脑梗塞可能。血气分析提示血氧偏低。综合病史，戚观树博士认为：头颅CT提示左侧基底节区出血性脑梗塞；而且梗塞灶面积比丽水检查的结果明显扩大，符合目前病情。目前诊断明确1、左侧出血性脑梗死，2、高血压3级，3、2型糖尿病，4、高脂血症，5、脑动脉粥样硬化伴左侧大脑中动脉闭塞，6、脑卒中后抑郁症。1、所有缺血性脑梗塞都可能出现出血性脑梗塞，尤其是大面积的脑梗塞2、所有的抗血小板药物都可能引起出血1、一般治疗原则出血性脑梗死(1)轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗，以脱水降颅内压、调节和控制血压、血糖，清除自由基，维持水与电解质平衡，防治并发症为主。(2)重型出血性脑梗死应按脑出血治疗，应使患者保持安静，积极脱水降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝，调整血压，防治并发症等综合治疗。(3)脑血肿较大者或以破入脑室系统者：应尽早行血肿引流术血肿清除术或去骨瓣减压术。(4)对于疑有或确诊为出血性脑梗死的患者应停用一切能诱发出血的药物如抗凝剂溶栓药扩容剂扩血管药、抗血小板聚集剂等。2、降低颅内压治疗

无论出血灶，还是缺血灶都会导致脑水肿产生颅内压增高，因此积极脱水降颅压是出血性脑梗死治疗的有效措施。3、急性期血压的调控

血压调控是一个必须认真对待的问题

对血压严密的监测适度慎重的调控合理的个体化治疗对于降低死亡率，减轻致残和防止复发均有重要意义。一般认为：对于原有高血压病的患者。若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干预；超过这一范围则需采用抗高血压药治疗并最好在严密监测血压下实施。治疗措施1、停用氢氯吡格雷片抗凝，2、帕罗西汀抗抑郁，3、继续观察病情变化，4、其余用药同前。治疗经过2014-06-04现患者神志清、部分性失语、情绪低弱，不愿言语，2014/06/02复查头颅CT提示左侧基底节区脑梗塞可能。综合病史，现诊断明确同前，脑梗塞灶内出血灶已经吸收。治疗原则：1、继续使用氢氯吡格雷片抗凝，2、帕罗西汀抗抑郁加量，3、继续观察病情变化，氯吡格雷75mg/日单抗治疗后，病情逐渐好转且稳定，于2014-06-09出院。药物治疗方案（出院）随访情况康复情况：目前患者精神明显好转，食欲明显增加，仍为部分性失语，但是心态积极、乐观，会主动与人沟通、问好，会有意识地参加锻炼，近几天主动要求站立。随访情况不良反应及处理不良反应：无处理：随访情况药物治疗方案调整：随访情况患者教育：告知患者缺血性卒中复发的风险，要求患者坚持长期服用抗血小板药物预防缺血性卒