肺气肿的影像诊断

肺气肿

（pulmonaryemphysema）

威海妇女儿童医院放射科刘磊[病因病理]

肺气肿是指终末细支气管远端气腔过度充气扩张伴有肺泡壁不可逆性的破坏。肺气肿有组织破坏但无显见的肺纤维化。根据发病原因、病变性质和分布范围，肺气肿可分为代偿性、阻塞性、弥漫性、间质性肺气肿和肺大泡。CT特别是HRCT对肺气肿的诊断有很高的敏感性和特异性，可直接显示肺的破坏区，甚至在肺功能发生异常之前即可发现早期的肺气肿。HRCT上根据病变部位和范围可分为4型：全小叶性、小叶中心型、小叶间隔旁型和疤痕旁型。[临床表现]

主要症状是呼吸困难，取决于原发病和肺气肿的程度和范围。最初仅发生于较重的体力劳动，以后逐渐加重，末期可出现肺原性心脏病的一系列症状。“慢支”并发肺气肿者常有咳嗽、咳痰，进一步加重可出现气促、胸闷、呼吸困难，严重时可出现头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭症状。早期体征可不明显，随后可出现桶状胸、呼吸运动减弱等，或出现早期“肺心”等体征。肺功能检查：较胸片敏感，表现为气道阻塞和弥散功能降低。[影像学表现]

一、X线表现：①胸腔前后径增大呈圆桶状，肋间隙增宽。

②两侧膈顶的位置下降，膈顶变平。

③肺透亮度增加，肺纹理稀疏变细、拉长拉直。

④透视下，两膈动度减弱。⑤间质性肺气肿常发生纵隔、心包和皮下组织积气。⑥肺大泡破裂可发生局限性气胸和肺不张。弥漫性肺气肿⑤心影狭长，肺动脉增粗。①胸腔前后径增大呈圆桶状，肋间隙增宽。

②两侧膈顶的位置下降，膈顶变平。③肺透亮度增加，肺纹理稀疏变细。

④透视下，两膈动度减弱。二、CT表现：1.气肿区肺组织过度充气，密度减低。2.在肺窗呈低密度区改变，CT值减低（-910HU左右）,血管纹理变细、稀疏，数量减少。3.慢性重症者可发生肺动脉高压征象，如肺门区大血管增粗等。HRCT能显示以下各型肺气肿：①全小叶型肺气肿。②小叶中心型肺气肿。③小叶间隔旁型肺气肿。④疤痕旁型肺气肿。⑤肺大泡。①全小叶型肺气肿：

好发于中下叶及前部，显示较大范围的无壁低密度区，且大小和形态多不规则。病变区内血管纹理明显减少、变形，形成弥漫性“简化”的肺结构。全小叶型肺气肿CT肺窗

②小叶中心型肺气肿：

最为常见，破坏区周围绕以正常肺，呈肺野内散在分布的斑片状或小圆形、无壁的低密度区，直径2-10mm，位于肺小叶中央，仍可见小叶核心内的动脉。好发于两肺上叶尖后段和下叶背段。小叶中心型肺气肿CT肺窗末梢细支气管远端肺组织的肺气肿——小叶中心型肺气肿③小叶间隔旁型肺气肿：

常发生在胸膜下小叶间隔旁，呈局限性低密区或胸膜下肺大泡。小叶间隔旁型肺气肿CT肺窗示胸膜下肺大泡（黑箭头）

④疤痕旁型肺气肿或

不规则型肺气肿：

见于邻接局部肺实质疤痕处，如肺结核、尘肺大块纤维灶旁。表现为在肺疤痕区周围发生肺气腔增大和肺破坏或在肺组织纤维化区域与“支扩”并存的，透光无肺纹理低密度区。形成“蜂窝肺”疤痕型肺气肿发生在矽肺团块周围。CT肺窗。⑤肺大泡：可为疤痕旁型肺气肿的另一种表现，为薄壁无血管低密度区肺大泡CT肺窗男，32岁，左侧肺大泡术后复查。右肺尖部肺大泡，左上局限性液气胸。三、MRI表现：肺气肿患者多有呼吸困难等临床症状，胸廓外形饱满或呈桶状胸改变，两肺纹理可见稀疏，合并肺动脉高压时，肺门大血管增粗。[鉴别诊断]

小叶间隔旁型肺气肿形成的胸膜下肺大泡需与局限性气胸及肺气囊鉴别。先天性肺囊肿为薄壁囊腔，随访中囊液可变化，而大小形态变化不大。CT值对含液成份敏感。各种类型的肺气肿一、慢性普遍性阻塞性肺气肿继发于支气管哮喘、尘肺、慢性支气管炎等。支气管小气道（主要为呼吸细支气管）管壁破坏，粘膜肿胀、纤维化或痉挛等，产生不完全阻塞，由于活瓣作用，能吸入空气而不能完全呼出，致使由该支气管所分布的肺泡过度充气而逐渐终至破裂，形成阻塞性肺气肿。使正常肺结构被不规则的气腔代替，肺弹性组织破坏致不能回缩。肺细小动脉痉挛或毛细血管床显著减少，产生肺动脉高压，逐渐导致右心室增大而产生肺原性心脏病。阻塞性肺气肿是一种不可逆的改变。X线表现胸片对肺气肿的诊断有一定的作用，但并不具有特殊的价值。早期和轻度肺气肿一般无明显的异常现象，待胸片上出现明显的X线表现都属晚期，预后不良。慢阻肺的X线表现分为：肺动脉纹理减少型和肺动脉纹理增多型。（一）、肺动脉纹理减少型1、肺过度充气膨胀；2、肺血管纹理减少；3、肺大泡的存在。这种类型的慢阻肺以在全小叶型肺气肿中最多见，晚期多有肺动脉高压出现。1、肺过度充气膨胀在胸部正侧位片上表现为：横膈位置下降和膈顶变平。胸骨后肺透亮区增宽。胸廓的改变—前后径增大呈圆桶状，后肋平举，肋间隙增宽。心影变小，呈垂位心、泪滴状。透视下，两膈动度减弱；深呼吸时肺野透亮度变化不大。慢性阻塞性肺病（COPD）

2、肺血管纹理减少肺血管纹理直径变细；向外带迅速变尖和消失；在一个肺野区内数目随之减少。男，53岁，咳嗽数月。双肺弥漫性肺气肿，肺血管纹理减少。3、肺大泡的存在表现为局限的含气囊样阴影；直径从1~2cm以至涉及一叶或整个一侧的肺野。可为单个或多发；较小的肺大泡多位于肺野的边缘，以在肺底部和肺尖部区常见。肺大疱可以相互融合而形成占位很大的肺大疱，形似局限性气胸。肺大疱也可破裂而产生局限性气胸。各部位肺大泡的X线表现肺尖部肺大疱表现为位于肺野边缘甚细薄的透亮空腔，可为圆形、椭圆形或较扁的长方形，大小不一，较大的肺大疱中，有时可见到横贯的间隔。多个肺大疱靠拢在一起可呈多面状。一般不与较大支气管直接相通，无液平，支气管造影剂也不能进入。肺底部的肺大疱，在正位胸片上常常不易见到，有的可以完全位于膈顶水平之下，有的则仅有部分位于膈顶之上，肺大疱壁如不显示为连贯的环状线条影，很易被误认为幕顶状胸膜粘连。巨大肺大疱一般具有张力，在其周围可有一层压迫性肺不张，使疱壁显得较厚，贴近胸壁的可不清楚。附近的肺被推压而引起部分肺不张，肺纹理聚拢，透亮度减低。上图：男，32岁，右肺尖部肺大泡上图：男，71岁，双下肺大泡下图：女，36岁，反复咳嗽气喘2个月。右下肺大泡。上图：男，33岁，右侧张力性肺大泡下图：男，58岁，反复咳嗽咳痰10多年再发1个月。右侧多发肺大泡伴双肺弥漫性肺气肿。上图：男，54岁，咳嗽胸闷气喘3年左下肺大泡肺大疱与局限性气胸的鉴别肺大疱与局限性气胸的鉴别要点是：肺大疱向四周膨胀，所以在肺尖区、肋隔角或心膈角区均可见到被压迫的肺组织；局限性气胸则主要是将肺组织向肺内推压，通常可见被压迫的肺部边缘缩向肺门，肺大疱无这种现象。因此虽然在两者中都可见有条状间隔，仍可给予区别。男，54岁，咳嗽胸痛2年。右侧局限性气胸上图：男，53岁，发热咳嗽4天。右上局限性气胸，肺组织向肺门区受压。透视和呼气相胸片有助于发现肺大疱，因呼气时气体滞留使肺大疱体积显得相对增大，边缘更加清楚。断层对明确肺大疱轮廓和显示周围肺组织的压迫与移位也有帮助。并存小叶性肺气肿时，断层片也可显示肺血管形状的异常。CT检查可发现胸膜下有普通胸片不易显示的直径在1cm以下的肺大疱。肺血管造影可准确表现肺血管受损的程度，以及肺大疱周围血管被压挤的情况。（二）、肺动脉纹理增多型肺纹理可显著增多，轮廓不规则和不清楚，伴有严重的慢性支气管炎。轻度或中度的肺过度充气膨胀。肺大泡很少见。后期肺动脉高压常见，并多有心脏扩大。多见于小叶中心型肺气肿。男，26岁，发热咳嗽3天自幼有支气管哮喘病史。双肺透亮度增强，桶状胸，肋骨平举。二