从国家指南看抗菌药物合理使用

从《国家抗微生物治疗指南》看

抗菌药物合理使用

合理使用抗菌药物—永恒的主题合理使用抗菌药物在明确指征下选用适宜的抗菌药物,并采用适当的给药途径、剂量、疗程,以达到消灭病原菌和控制感染的目的.同时注意各类药物间的配伍和细菌耐药性的变迁,采取措施防止和减少各种不良反应。在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。经验性抗菌药物治疗

（empirictherapy）根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等，对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗.经验性抗菌药物治疗的必要性和合理性临床微生物诊断技术发展滞后和局限性；某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本；临床感染本身的复杂性和某些不确定性；为改善预后，任何感染特别中、重症感染都必须及早抗菌治疗；广谱、强效抗菌药物的发展使经验性治疗的疗效在相当大程度上得以实现或保证。作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一，为临床抗感染治疗提供了更具体、更直接的指导和参考。体现了中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的特点和临床实践反映抗感染治疗新进展，特别基于PK/PD的研究，对某些药物的实用方案（计量、频次）作了新的推荐，符合当今耐药时代合理、正确用好现有抗菌药物的要求。

第一章感染性疾病经验性治疗

心脏与血流感染抗菌药物经验治疗

感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗原发性血流感染(败血症)没有明显的原发感染灶MRSA，MRSCoN万古霉素1givq12h或去甲万古霉素0.8givq12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd达托霉素6mg/kgivqdMSSA，MSSCoN苯唑西林2givq4h，或头孢唑啉2givq8h万古霉素1givq12h或去甲万古霉素0.8givq12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd肠球菌青霉素320万Uivq4h，或氨苄西林3givq6h万古霉素15~20mg.kgivq8~12h；或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd正确的诊断：是否感染，感染部位。对病原体的估计：最可能的致病菌。选择抗菌药物：选择能够覆盖可能病原体的抗感染药物。选择最适合的抗菌药物：熟悉本地区及所在医院细菌的耐药动态。考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态其它因素：杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程经验性抗感染治疗－合理选择药物成为最佳选择的考虑因素病原菌评估革兰氏(+)或(-)？耐药性评估肠杆菌或非发酵菌？肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?非发酵菌的耐药情况？Gram染色结果-与上述评估的病原体是否符合？经验性抗感染治疗－评估病原体不同感染部位的常见感染性病原体某些病原体易于造成某些部位的感染感染部位和可能病原体的关系2023/8/19不同感染部位的常见病原菌经验性抗感染治疗－评估耐药性关注病原菌流行病学变迁趋势.了解并熟悉耐药监测数据，关注常用抗菌药物的耐药率变迁，关注多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、VRE、MRSA.年份实验室菌株数大肠(排序)克雷伯肠杆菌铜绿不动嗜麦芽200581524424.7(1)14.74.915.213.75.82006122306226.3(1)15.04.720.612.95.12007122363727.6(1)13.85.216.913.45.02008122518426.5(1)14.95.816.414.45.22009143100225.8(1)16.05.415.815.55.32010143428226.9(1)16.15.714.816.14.92011154241527.9(1)16.55.914.215.94.52012155402427.2(1)18.55.814.016.84.1中国CHINET监测网历年来监测的革兰阴性菌大肠埃希菌(1)克雷伯菌属(2)、不动杆菌属(3)、肠杆菌属(5)的检出率有上升趋势铜绿假单胞菌(4)、嗜麦芽窄食单胞菌(6)的检出率有下降趋势ESKAPE

四川省细菌耐药监测病原菌构成比

去重复株后，2013年共收集细菌131342株，其中革兰阴性菌96485株，占73.5%，革兰阳性菌34857株，占26.5%。革兰阳性菌分布革兰阴性菌分布检出率%临床主要的分离菌：131342株临床分离株中前十位（2013四川省细菌耐药监测网）ESKAPE屎肠球菌VRE5.2%金黄色葡萄球菌MRSA27.4%肺炎克雷伯菌ESBLsKPC、NDM26.4%鲍曼不动杆菌CRABOXA、NDM55.7%铜绿假单胞菌CRPAEIPM、VIM、NDM16.3%肠杆菌属AmpC、ESBLs大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率变迁（中国CHINET2005-2012）阿米卡星头孢噻肟头孢他啶亚胺培南耐药率（%）头孢吡肟菌株数3951617265276512799292251186014154%（总株数）16.517.918.118.418.319.320.019.6%（革兰阴性菌）24.726.327.626.525.826.928.027.2%（肠杆菌科）4748.751.650.447.747.847.645.3舒普深特治星1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率≤0.5%2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约21-30%3.两种复方制剂的耐药率﹤10%4.对环丙沙星的耐药率高，达60%环丙沙星17克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率变迁（中国CHINET2005-2012）头孢噻肟头孢他啶亚胺培南耐药率（%）菌株数22343452325837654959552969812012%（总株数）9.810.2910.411.411.611.813.3%（革兰阴性菌）14.71513.814.91616.116.518.5%（肠杆菌科）27.927.725.828.429.628.728.030.8舒普深特治星1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率6%(9%)2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约25-30%3.两种复方制剂的耐药约15%4.对环丙沙星的耐药率约30%、对阿米卡星的耐药率约15%环丙沙星阿米卡星头孢吡肟18铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁（中国CHINET2005-2012）阿米卡星美罗培南头孢他啶亚胺培南耐药率（%）头孢吡肟菌株数23234752398841304912508060127270%（总株数）10.21411.111.411.210.610.110%（革兰阴性菌）15.220.616.916.415.814.814.214.0%（非发酵菌）33.748.741.441.238.336.937.037.1舒普深特治星1.细菌对受试抗菌药的耐药率近年趋向平稳；2.亚胺培南、美罗培南的耐药率25-30%；

3.对舒普深的耐药率为18%，对特治星的耐药率为25%；头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约20%4.对环丙沙星的耐药率约25%、对阿米卡星的耐药率约20%环丙沙星19不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁（中国CHINET2005-2012）阿米卡星美罗培南头孢他啶亚胺培南耐药率（%）头孢吡肟菌株数873920952968315736254796552367238739%（总株数）9.28.78.810.011.011.511.312%（革兰阴性菌）13.712.913.414.415.516.115.916.8%（非发酵菌）30.430.432.736.237.440.241.444.5舒普深特治星1.细菌对受试抗菌药的耐药率均在逐年上升；2.对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率30.7%，对其他β-内酰胺类抗生素的耐药率＞60%；3.对亚胺培南、美罗培南的耐药率近60%；4.对环丙沙星的耐药率近70%、对阿米卡星的耐药率约50%环丙沙星20zhu_dm@主要非发酵菌对碳青霉烯类的耐药性年份鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌株数IMP-RMED-R株数IMP-RMED-R2005189831.039.6246435.634.62006225531.739.3351037.729.62007266237.442.3393138.433.62008297351.852.9395633.228.32009412454.757.0487633.729.72010487661.863.3503133.129.02011588765.366.1596732.128.32012746060.565.571412927.0碳青霉烯类折点：CLSI2013M100-S23鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率逐年上升！铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率高虽无上升趋势，波动在27%-38.4%

目标性抗菌药物治疗目标性抗菌药物治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。第二章感染性疾病的病原治疗（目标性治疗）

细菌感染目标治疗24铜绿假单胞菌

Pseudomonasaeruginosa哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南/西司他汀、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、环丙沙星对泛耐药的菌株，可选多粘菌素Bβ内酰胺类抗生素治疗期间可能出现耐药。严重感染用抗假单胞菌β内酰胺类+（环丙沙星或阿米卡星），重症感染推荐联合用药治疗，但联合治疗的价值有争议。对泌尿道感染，通常单一药物有效嗜麦芽窄食单胞菌

Stenotrophomonasmaltophilia磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、莫西沙星、（头孢他啶或替卡西林/克拉维酸）+（磺胺甲噁唑/甲氧苄啶或环丙沙星）碳青霉烯类敏感的鲍曼不动杆菌

Carbopenems-susceptibleAcinetobaterbaumannii头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他汀美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟米诺环素、多西环素碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌

Carbopenems-resistantAcinetobaterbaumannii粘菌素、多粘菌素B、替加环素、米诺环素替加环素体外有抗菌活性，MIC90=2μg/ml，19例应用头孢哌酮/舒巴坦联