产科腰麻后头疼危险因素及防治

产科腰麻后头疼危险因素及防治寇志坚剖宫产手术的麻醉在我院主要是采用腰硬联合麻醉；对于妊娠期合并其他严重疾病或外科疾病（心脏疾病、妊娠期急性脂肪肝等）产妇在行剖宫产时一般实施全麻。总的来讲，产科的麻醉方式主要是椎管内麻醉，不管是腰硬联合、硬膜外、还是腰麻都会涉及到的一个常见并发症就是硬脑膜穿刺后头疼（PDPH）。PDPH

腰麻产后头痛的出现可以分为两个方面：1.正常腰麻后出现的头痛；2.意外情况下将硬脑膜刺破出现的头痛，这种意外穿刺导致的头痛率很高，文献报告约为80％[1]。在这里主要讨论的是正常腰麻后的头痛问题。

临床表现为明显与体位相关的头痛，患者坐起或直立后15min以内出现头痛，平躺或者头低脚高位后约15min内头痛症状缓解，疼痛的主要部位是前额或枕部，并向颈肩部放射，疼痛以钝痛、烧灼样的疼痛、血管活动性头痛为主，66％患者在术后48h内自行缓解，90％患者在术后的72h内自行缓解。腰麻后的头痛是一个非典型性症状，其他很多疾病都可引起头痛，比如一些非特异的头痛、偏头痛、药物依赖性头痛及其他一些特殊性的头痛（硬膜下的血肿、假性脑瘤、可逆性后部脑病综合征等），这些疾病在临床上需要与PDPH进行鉴别。PDPH病理生理是硬脑膜穿刺之后脑脊液渗出，渗出量大于生成量或者脑脊液大量流失时，出现颅内低压，脑组织失去了脑脊液的托浮力量而下坠，导致硬膜及血管神经受到牵拉产生疼痛。正常成年人脑脊液含量是120mL左右，如果丢失量达到总量的10％即会出现PDPH。人体颅内压由三个部分维持：脑组织、血液、脑脊液，当脑脊液丢失时，最容易代偿的是血液的补充，通过血管扩张、血容量的增加来平衡颅内压，血管扩张之后就可能会出现前面提到的血管活动性头痛。三、PDPH的诊断美国的头痛协会对PDPH的诊断标准：A.坐位或直立15min内头痛加剧，平躺15min内头痛缓解，可伴有颈部的强直、耳鸣、听力下降、畏光、恶心呕吐；B.有腰穿操作经历；C.头痛于穿刺后5天以内出现；D.头痛症状一周以内自发缓解或者经过抗脑脊液漏出治疗[2]（通常是血补丁疗法，Epiduralbloodpatch）后缓解。PDPH诊断成立的条件是：A＋B/C/D四、PDPH的临床检查

在临床上可以尝试通过以下方法鉴别是否为颅内压降低引发的PDPH：1.持续按压腹部30s以上，如果患者头痛症状缓解，可以认为是低颅内压引起的头痛；2.将患者放置头低脚高位持续一段时间，如果患者头痛症状缓解证明存在低颅内压性；3.诊断性腰穿，但如果患者本质是颅内高压患者则存在脑疝的风险，因此诊断性腰穿需谨慎；4.上述3种方法的检查并非100％可靠，如果上述操作不能排除患者是高颅内压，则需要行MRI检查。MRI检查是目前比较推崇而且诊断较为准确的检查方式，但是MRI检查在国内临床上使用可能有一定难度，因为在患者诉头痛时直接做MRI检查在国内还不太现实；5.来自美国方面的最新研究报告显示，可以使用一个尖端的超声探头放置在眼眶部位进行无创的床旁超声实时监测颅内压，此种方法在国内目前还没有使用过，虽然是一个简便实用的方法，但是还缺乏一定的临床数据支持。

五、引发PDPH的危险因素（一）不可控因素1.患者年龄：患者20～29岁发生率16％，40～49岁发生率8％，50～59岁发生率是4％，随着年龄的增加PDPH发生率是逐渐下降的，但是产科患者一般都是相对比较年轻的女性，发生率相对较高；2.腰麻后头痛的发生率是女性患者高于男性患者；3.体脂指数（BMI，Bodymassindex）低的患者发生率较高；4.产妇有PDPH史更易再次出现PDPH；5.产妇平时有偏头痛、慢性头痛的情况时PDPH发生概率也较高。（二）可控因素1.与器械相关的可控因素：（1）穿刺针的型号选择，腰穿针是从22号～29号，单纯的腰麻包里的腰穿针是22号针，文献报道使用22号穿刺针PDPH发生率为5.4％～26％，发生率较高，25号～27号针可有效减少PDPH发生率且临床上可以使用，29号腰穿针非常细，要收集1mL的脑脊液需要大概5分钟，临床上可行性太小；（2）穿刺针的针头选择，有创针和笔尖式无创针用于腰麻术后PDPH发生率是有明显区别的，笔尖式无创针的PDPH发生率较低。现在采用较多的是联合麻醉包，联合麻醉包里的腰穿针为25号笔尖式无创针，术后PDPH发生率不超过1％，因此即使患者单纯做腰麻而不做腰硬联合，临床也可以使用联合麻醉包来操作，以降低术后PDPH发生率；

（3）金属碎屑，国外文献了解到穿刺针金属碎屑问题，国外研究显示医师用盐水冲洗未使用过的穿刺针，显微镜下观察发现冲洗液内有金属碎屑存在，因此如果临床中遇到短期内频繁出现PDPH情况，可以考虑检查穿刺针金属碎屑问题。2.与手术操作相关的可控因素：（1）穿刺针的角度，穿刺过程中，如果穿刺针平行于脊柱长轴，术后PDPH的发生率为10.9％，穿刺针垂直于脊柱长轴穿刺的PDPH发生率25.8％；（2）穿刺针的拔出，有文献报道穿刺结束之后，如果将针芯放回到腰穿针之后再拔出腰穿针，PDPH的发生率明显低于直接将腰穿针拔出的情况，主要原因是直接拔出腰穿针会将蛛网膜带出，使穿刺口明显增大，脑脊液漏出增多；（3）实施穿刺操作医师的经验[4]，文献报告那些仅操作过10例腰穿的医师发生PDPH的概率为2.5％，而操作过60例的医师发生PDPH的概率为1.2％～1.3％。六、PDPH预后

PDPH预后一般较好，属自愈性疾病。4天内，53％的头痛自行缓解，7天内72％的患者可自行缓解，但也有持续数周或数年的患者，需要采取一定治疗措施。

七、PDPH治疗分四个阶段：1.保守治疗，一般在麻醉后，让患者卧床休息，适当补液，给予适当的镇痛及止吐药物；2.积极药物治疗，如果保守治疗患者不见明显好转，可以尝试药物治疗[5]：茶碱、咖啡因、激素等或者枕大神经阻滞[6]；3.常规有创治疗，文献报道[7]使用最多的就是血补丁疗法（Epiduralbloodpatch），国外推荐使用的方法是取自体血液3～5mL，加入造影剂，在影