肝硬化出血的护理

上消化道出血

一般情况姓名：郝xx

性别：男

年龄：60岁

婚姻：已婚

民族：汉族

职业：退休人员入院日期：2015-01-2016:30

主诉：呕血半天四史现病史：患者01-20中午一点左右无明显诱因下出现呕血，为暗红色血液，含血凝块，总量约为800-1000ml,伴晕厥一次，2-3分钟后苏醒，有头晕、心悸、胸闷，无胸痛、气促，无腹泻，无畏寒、发热，无咳嗽、咯血，遂来院就诊，急诊拟“上消化道出血”收住我科。

既往史：既往有“酒精性肝硬化失代偿期，腹水”，“糖尿病”病史。否认青霉素等药物过敏史及食物过敏史。否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认疫水区接触史，否认吸烟史、有饮酒史。婚育史：已婚已育，子女及配偶体健。家族史：否认有相关家族性遗传病史。五方面饮食：平时以糖尿病饮食为主，如米饭、面条等，食欲好睡眠：睡眠良好，未服用辅助药物排泄：大便两天一次，成形，小便正常嗜好：无特殊嗜好自理及保健：平时生活自理，患病后需要家人照顾，缺乏疾病相关知识。心理社会精神社会：精神良好心理社会：轻度焦虑感对疾病的认识：对疾病相关知识不了解性格与交往：性格好，亲戚朋友多家庭能力：家庭和睦经济能力：医保，经济条件一般辅助检查血常规示：血红蛋白：77g/L，红细胞计数：2.73×1012/L，白细胞数目：11.2×109/L凝血常规：活化部分凝血活酶：41.7秒，D-二聚体：5mg/L，血浆纤维蛋白原：1.51g/L，血浆凝血酶原时间：15秒肝脏B超示：慢性肝损害，门静脉增宽，脾肿大，腹腔积液住院及护理经过2015-01-20患者因呕血半天，急诊拟“上消化道出血”收住入院，神志清，精神萎，贫血貌，肝性面容，T：36.8℃，P：99次/分，Bp：104/65mmHg，血糖：18.6mmol/L，查体示：腹部移动性浊音阳性，肠鸣音7次/分，完善相关检查，禁食水，心电监护，告病重，遵医嘱予止血、抑酸、保肝、营养支持治疗，生长抑素Q8h静脉泵入，生物合成人胰岛素静脉泵入，静脉输入“B”型少浆血400ml，白蛋白10g，监测生命体征，意识，血糖变化，尿量等，有无呕血，黑便情况，Braden评分：16分。2015-01-21患者嗜睡，反应淡漠，应答不切题，急查血浆氨：432.2umol/L，血气分析：氧分压9.7碳酸氢根16mmol/L，标准碳酸氢盐：20mmol/L，电解质：钠：131.3mmol/L，遵医嘱予雅博思、支链氨基酸、头孢替安治疗，乳果糖保留灌肠，患者入院后约15小时未排尿，遵医嘱予速尿20mg静脉注射，后仍未排尿，予保留导尿，引流出尿液约1000ml。患者出现呼吸急促，心率增快，昏迷，P：135次/分，Bp：130/75mmHg，未呕血，解黑色糊状大便两次约500g，复查血常规：CRP：11mg/L，血红蛋白：92g/L，白细胞计数：19.5×109/L，血气分析：pH值：7.52，碳酸氢根9mmol/L，标准碳酸氢盐：16mmol/L，予面罩吸氧，告病危，Braden评分：8分。2015-01-23患者神志转清，白细胞计数：31.2×109/L，白蛋白：29.2g/L，肝功能异常，血浆氨：162.9umol/L，肌酐：137.5umol/L，尿素氮：15.71mmol/L,积极予抗炎治疗，乳果糖灌肠后解黑水样便月150g，停病危改病重，Braden评分：12分，指导患者试饮水。2015-01-24患者神志清，精神萎，为呕血未解黑便，查体：腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音6次/分，白细胞计数：6.5×109/L，血红蛋白：68g/L，CRP：52mg/L，血浆氨43.3umol/L，降钙素原：11.01ng/ml，活化部分凝血活酶：58秒，D-二聚体：2.97mg/L，血浆纤维蛋白原：1.519g/L，血浆凝血酶原时间：17.1秒，医嘱予停用血凝酶，继续予左氧氟沙星，哌拉西林舒巴坦抗炎治疗，输“B”型血浆200ml改善凝血功能，Braden评分：14分。患者目前为入院第八天，神志清，精神萎，持续心电监护示窦性心律，T：36.7℃，P：88次/分，Bp：88/56mmHg，流质饮食，以米汤为主，每日3-4次，每次50ml左右，大便已转黄，医嘱继续予抗炎、抑酸、止血、营养、补液治疗，患者可适当床上活动，保留导尿已拔出，小便能自解。护理诊断有体液不足危险：与消化道出血有关。意识障碍：与肝性脑病有关。营养失调低于机体需要量：与禁食、肝功能减退、消化吸收功能障碍有关。酸碱平衡失调：与肾脏代谢功能异常有关。感染：与患者免疫力下降有关。有引流无效的危险：与患者意识障碍，保留导尿有关。自理能力缺乏：与患者意识障碍、卧床休息有关。潜在并发症：再出血的危险。01-20P1有体液不足的危险：与消化道出血有关护理目标：患者出入量平衡

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1.观察患者有无体液不足的表现，如口唇