普外科操作规范腹腔镜

普外科临床操作规范概论自20世纪末腹腔镜技术广泛应用于外科手术以来，其应用范围不断扩大，随着经验的积累和器械的不断改善，目前腹腔镜手术已经覆盖了几乎全部普外科领域的手术，腹腔镜手术具有手术后的疼痛轻、对病人机体功能影响小、胃肠功能恢复快、住院时间短、腹壁疤痕小美观、并发症低、病人恢复快等优点，已经得到了越来越多的病人和医务人员的认可，随着腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜技术的普及，以及腹腔镜技术及腹腔镜器械的不断发展与完善，腹腔镜手术必将成为二十一世纪除器官移植外的一个方向性手术，是每一个外科医师必须掌握的重要诊疗手段，具有非常良好的发展前景第十九节腹腔镜胆囊切除术适应证有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径＞2cm，陶瓷胆囊等）。腹腔镜胆囊切除术绝对禁忌证1.伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉，气腹和手术者。2.出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。3.伴急性胆石性胰腺炎者。4.伴急性重症胆管炎者。5.胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。6.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积＜4.5cm×1.5cm,壁厚＞0.5cm(B超测量)。7.肝硬化伴门静脉高压者。8.中、后期妊娠者。9.伴有腹腔感染、腹膜炎者。10.伴凝血功能障碍者。11.伴膈疝者。

腹腔镜胆囊切除术相对禁忌证1.结石性胆囊炎急性发作期。2.慢性萎缩性结石性胆囊炎。3.胆总管结石病梗阻性黄疸。4.Mirizzi综合症、胆囊颈部结石嵌顿。5.既往有上腹部手术史。6.病态肥胖。7.腹外疝。在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单的病例，尽量避免选择有相对禁忌证的病人。在取得充分的经验之后，可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。腹腔镜胆囊切除术操作方法及程序围手术期准备同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。建立气腹于脐下或脐上做一10mm横切口。由此进入气腹针（Veress针），气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12～13mmHg之后，仔细的插入10mm的套管针，由此插入腹腔镜。首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。腹腔镜胆囊切除术主要操作步骤建立操作孔：于剑突下1cm处切1mm的横切口，插入10mm的套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下1cm切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针此通道为辅助操作孔。第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。（四孔法）处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌。由此向胆总管做钝性分离，充分显露胆总管、肝总管、胆囊管。在确认以上解剖关系以后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管3～5mm处用钛夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。放出CO2，消除气腹，脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。腹腔镜胆囊切除术注意事项在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者；胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；胆囊管过短＜3mm、过粗（直径＞5mm）而无法钳夹；胆囊管