心律失常教案

课程名称：内科学教案概要 (章、节) (年级、专业)心律失常心律失常主任医教材版本内科学第六版师床、妇产医学本科、专升本授课时间 (一)掌握：心律失常的分类；掌握心房颤动的病因，临床表现与治疗；掌握室上性心动过速与室性心动过速的鉴别及其不同的治疗措施；掌握Ⅰ-Ⅲ°房室传导阻滞及左、右束支传导阻滞的心电图特征及治疗原则。 (二)熟悉：心脏传导系统的解剖结构及心律失常的常用的诊断手段，熟悉房性早搏、交界性早搏、室性早搏、心房扑动，病态窦房结综合征的诊 重点讲解心律失常的分类；掌握心房颤动的病因，临床表现与治疗；室上性心动过速与室性心动过速的鉴别及其不同的治疗措施；Ⅰ-Ⅲ°房室传导阻滞及左、右束支传导阻滞的心电图特征及治疗原则；常用抗心律失常代表药物的适应征，不良反应。治疗措施、Ⅰ-Ⅲ°房室传导阻滞及左、右束支传导阻滞的心电图特征及治疗原则。心律失常的分类(5分钟)；心房颤动的病因(5分钟)，临床表现(2分钟)与治疗(15分钟)；心律失常的发生机制(5分钟)，心脏传导系统的解剖结构及心律失常的常用的诊断手段(8分钟)，房性早搏(5分钟)、交界性早搏(5分钟)、室性早搏(5分钟)、心房扑动(5分钟)：室上性心动过速与室性心动过速的鉴别(30分钟)及其不同的治疗措施(10分钟)：Ⅰ-Ⅲ°房室传导阻滞及左、右束支传导阻滞的心电图特征(35分钟)及治参考资料辅助教学工具多媒体(√)模型()标本()实物()录像() (一)概论房结、结间束、房室结、房室束(希氏束)左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉顷野纤维网深入心室肌。(多媒体展示心脏传导系统示意图)。 (二)心律失常的分类(按病理生理分类)A、被动性异位心律①逸搏(房性房室交界性、室性)；②逸搏心律 (房性、房室交界性、室性)。B、主动性异位心律①过早搏动(房性、房室交界性、室性)；②阵发性心动过速(室上性、室性)；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)。 (三)心律失常的发生的机理冲动传导异常－－折返、自律性增高、触发活动(triggeredactivity) (四)快速性心律失常快速性心律失常包括过早搏动，阵发性心动过速(室上性、室性)，扑动与颤动(房性、室性)。过早搏动简称早搏、系窦房结以外的异位起搏点(心房、心室、房室结区)提前发出激动所致，也称期前(期外)收缩，可发生于正常人，如过度吸烟、、起。排血房室交界处性和室性三种，其中以室性最为多见，其次为房性、交界性。(多媒体所展示心电图来讲解)临床意义。频发房性早搏，见于进或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房颤动室性早搏有可能为室性心动过速或心室颤动的前奏，应高度重视，及时予以处理：①频发(＞6次/分或30次／小时)，持血钾引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁。二、心房扑动与心房颤动(AtrialFlutterandAtrialFibrillation)因，其次为冠心病(左室舒张功能减退后，左房压力升高，扩张，纤维化)，风心病、甲亢性心脏病、心肌病(包括克山病)、心肌炎、缩窄性心包炎、病 (1)心房扑动①P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波(F波)。频率每分钟250－350次。②最常见的房室传导 (2)心房颤动①P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房f)，频率每分钟350－600次；②QRS波群间距绝对不规则，心房扑动与心房颤动，除针对病因和诱因治疗,应注意心室率的控制，异 (1)心房扑动发作时心室率快的，宜用洋地黄治疗。一般应先用西地兰 (2)心房颤动三、阵发性心动过速(ParoxysmalTachycardia)位，可分为房性、结性、和室性阵发性心动过阵发性室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征(含隐匿性旁见于冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃动、过度疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过和大折返回路－－包括沿顺行方向通过于房室结内和通过无预激表现的隐匿性房室结双通道是房室结折返发生的基础。这一概念假定房室结纵向分离成两条功能上的不同通道。①β通道传导快而不应期长(快通道)；②α通道传导缓慢但不应期短(慢通道)。心房额外刺激可在β通道遭遇其不应期而被阻滞，沿α通道缓慢传导。如α通道的传导缓慢，使原来不起反应的β通道得到时间恢复兴奋性，则冲动可沿β通道逆转，形成单一的房性回波或持续的心动过速。这种折返的维持，依期的相对平衡。由于心房和心室的除极同时发常房室传导通道与旁道的结合，房顺行从心房沿房室结、希氏－浦野系回心房。这种心律失常与预激综合征前者的旁道不向顺行方向传导。房室。折返，少数为束支大折心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病基础或发作时伴典型心绞痛。或出现缺血性ST段改变,并持续至心动过缩与心室收缩不协调，引低，产生血液动力学异常。其严重性取决于心。增宽，心律基本规则或轻度不规则，第一心音 (1)阵发性房性心动过速①持续3次以上快速而规则的心搏，其P波 (2)阵发性交界区性心动过速①连续3次或3次以上房室搏动，频率同时都可出现房室分离。若不能辨别房性 (4)鉴别诊断阵发性室上性心动过速伴室内差异传导与阵发性室性心动过速应注意鉴别。(Brugada四步法) (1)室上性阵发性心动过速b悬雍垂诱发恶心呕吐。②深吸气后摒气，再用力作呼气动作(Valsalva法)或深呼气后摒气，再用力作吸气动作 (Muller法)。③颈动脉窦按摩；按摩前应听颈动脉，如有杂音不宜按摩。不可两侧同时按摩，以免引起脑缺血。颈动脉窦按摩的同时，作Valsalva物治疗无效，加作颈动脉窦按摩则可使心动过平卧位，闭眼并向下看，用拇指在一侧眶下适性地兴奋迷走神经达到终止室上性心动过速的目质性心脏病或高血压患者不宜应用。④三磷酸腺g释后静脉注射或滴注。奎尼丁、普鲁卡因酰胺等B繁的病人，可选用能控制发作的药物口服，如异搏 (2)室性阵发性心动过速安搏律定、双异丙吡胺及心律平等。洋地黄中固性室速可用直流电或射频导管法消四、心室扑动与心室颤动(VentriculerFlutterandVentriculerFibrillation)的影，同时给予纠治酸硷与电解质平衡的失， (五)缓慢性心律失常一、房室传导阻滞(AtrioventricularBlock)程中受到阻滞。分为不完全性和/16房立了心室自主节律及心室率和心肌的喷 (1)第一度房室传导阻滞①P－R间期＞0.20秒，②每个P波后， (3)完全性房室传导阻滞①P波与QRS波群相互无关；②心房速分上腺皮质激素抑制非特注异丙肾上腺素(1-4ug／分)并准备安置人工心脏起搏器。二、心室内传导阻滞(IntraventricularBlock)传导阻滞，一般分为埃勃斯坦(Ebstein)畸形，以及Fallot四联症或室间隔缺损纠正手术 束支传导阻滞①V5、V6导联出现增宽的R波，其顶端平 (3)左前分支阻滞①电轴左偏－45°~－90°；②Ⅰ、avL导联为qR (4)左后分支阻滞①电轴右偏(达＋120°或以上)；②Ⅰ，avL导联/16 (5)双束支传导阻滞双束支传导阻滞是指左、右束支主干部位传导发，发生传导障碍时均称为二后分支阻滞引起左束支和型阻滞，则将引起完全性房室传 (六)常用抗心律失常药物的临床应用目前常用的是改良的Vaughanwilliams分类法(1984)，按细胞电生/16细胞对钠离子的通透性，使心肌动缓脉灵、吡呱醇(Pirmenol)、环苯唑啉(Cibenyoline)等。第Ⅱ类：β肾上腺素能受体阻滞剂，主要作用为阻断或减弱交感神经包括胺碘酮，溴苄胺、甲磺胺心定(sotolol)等。钙慢通道，阻止钙离子流入主要对慢其它药物：包括腺苷(Adenosine)、三磷腺苷、洋地黄、钾盐、异丙肾，而且有第Ⅰ类的钠通道阻滞作用，溴1、奎尼下(Quinidine)用于各种过早搏动，心动过速以及心房颤动，心房本药疗效显著，但安全范围小,主要问题为发生奎尼丁昏厥，为室速或室2、普鲁卡因酰胺(Procainamide)对室上性、室性心律失常均有效，主要，异搏定同用。对心衰、青光眼、尿潴留、传导阻/164、安搏律定(茚满丙二胺Aprindine)对室性与室上性心律失常均有效，窦6、慢心律(Mexiletine)作用与利多卡因相似，但可口服。主要用于室早Tocainide作用也类似利多卡因，主要用于室性心律失常，交感神经兴奋有关的心律失起。11、氟卡胺(Flecainide)为－高效抑制室早药，对房早较差。终止和防/1612、β受体阻滞剂主要是阻断或减弱交感神经对心肌的兴奋作用，适用于阻滞、休克等禁用。心脏选择性(即β1受体)阻滞剂，如氨酰心胺对支14、溴苄胺(BretyliumTosyleate)主要用于难治性室速与室颤等危急情15、异搏定(Verapamil)对窦房结、房室结具有抑制作用，延长房室