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大病困难医疗补助申请书篇申请人信息姓名：XXX性别：男/女身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX户籍所在地：XXX省XXX市XXX区/县XXX村/镇XXX组/街道XXX号疾病信息疾病名称：XXX确诊时间：20XX年XX月XX日医院名称：XXX是否需要手术：是/否若需要手术，请填写手术方案：手术名称：XXX手术时间：20XX年XX月XX日手术医院：XXX手术费用估算：XXX元家庭情况申请人的家庭人口数量：XX人家庭成员姓名、关系、职业、收入情况：姓名：关系：职业：收入情况：姓名：关系：职业：收入情况：姓名：关系：职业：收入情况：…收入及财产情况申请人月收入：XX元配偶（如有）月收入：XX元其他家庭成员（如有）月收入总和：XX元家庭存款余额：XX元家庭现有财产（房产、车辆等）：XXX医疗费用情况申请人本次医疗费用总计：XXX元其中个人已支付费用：XXX元申请人可支付能力：XXX元申请原因请简要陈述您申请大病困难医疗补助的原因及情况：（请在此处输入您需要陈述的原因，不少于500字）以上所填写的信息均真实无误，本人愿意接受资助部门的

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