2023年骨科主治医师分类模拟题61带答案及解析

骨科主治医师分类模拟题61骨科主治医师分类模拟题61

简答题1.何谓踝关节前脱位?

足强力背伸位时，如自高处坠落、足跟着地，导致胫骨下端前唇骨折，距骨向前滑出，称为踝关节前脱位。由于这种背伸位受伤的姿势在日常生活中不多见，故此种脱位罕见。

2.什么是踝关节向上脱位?

在压缩性损伤下胫腓关节分离，距骨向上突入胫腓骨间，称为踝关节向上脱位。此类脱位罕见，多伴有胫骨下端粉碎性骨折及腓骨骨折。

3.踝关节脱位有哪些临床表现?

受伤后踝部即出现疼痛、肿胀、畸形和触痛。后脱位者胫腓骨下端在皮下突出明显，并可触及，胫骨前缘至足跟的距离增大，前足变短；前脱位者距骨体位于内踝皮下，踝关节背屈受限；向上脱位者外观可见患肢局部短缩，肿胀剧烈。常规X线平片能够确诊，CT扫描可发现骨折。

4.踝关节脱位的治疗要点是什么?

踝关节手法复位大多可获得成功，复位后固定患足于功能位。踝关节脱位成功复位后，踝关节骨折通常亦同时复位，但若摄片显示踝关节骨折复位不理想时，可行开放性复位及内固定。治愈后，由于周围韧带损伤，关节不稳，晚期出现骨关节炎，效果欠佳。

5.什么是Pilon骨折?

Pilon骨折是指波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折。因胫骨远端形状像药剂师的杵棒(Pilon)而得名。一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，常合并腓骨下段骨折(75%～85%)和严重软组织挫伤。

6.Pilon骨折的损伤机制是什么?

胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后也不同。引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎、软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋状，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。

7.Pilon骨折踝关节位置与骨折类型有何关系?

Pilon骨折时踝关节的位置与骨折类型密切相关，跖屈时为胫骨后方骨折块较大；中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或内踝、外踝为大游离骨块的“Y”形骨折；背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折；外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折；内翻位时，可出现内侧骨折；当轴向暴力和扭转暴力联合作用时，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时伴有干骺端粉碎性骨折，使关节变得极不稳定(见下图)。

踝关节位置与骨折类型的关系

A．跖屈位损伤导致外踝骨折；B．中立位损伤导致内外踝骨折；C．背伸位损伤导致内踝骨折

8.Pilon骨折如何分类?

Rüedi和Allgǒwer根据关节面移位程度进行分类，Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；Ⅲ型为累及干骺端与关节面的粉碎性骨折(见下图)。

Pilon骨折的Rüedi和Allgǒwer分类

9.什么是Pilon骨折的AO分型?

AO分类系统中胫骨远端骨折分为关节外骨折(A型)、部分关节内骨折(B型)和完全关节内骨折伴有干骺端骨干分离(C型)。大多数Pilon骨折属于C型骨折，可分为三个亚型：C1型为简单型骨折，即关节和干骺端无粉碎或压缩；C2为关节简单骨折，仅伴上关节面干骺端压缩；C3型为干骺端压缩，同时关节面粉碎、压缩。B2型(部分关节骨折伴劈裂压缩)和B3型(部分关节骨折伴多骨折块压缩)也可认为是Pilon骨折(见下图)。

Pilon骨折的AO分类

10.Pilon骨折中腓骨骨折与损伤表现有无关联?

70%～85%的Pilon骨折伴有腓骨骨折。如果出现腓骨骨折说明存在外翻应力损伤，常导致胫骨外侧关节面损伤，外翻畸形，而且外侧柱不完整，对线不良的可能性更大。与此相反，如果腓骨完整则极可能伴有内翻压缩应力、内侧关节面损伤及内翻畸形。

11.Pilon骨折的诊断标准有哪些?

外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，通过追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生。结合X线平片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难。CT检查能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度。在评价骨折的移位程度、术前制订的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线平片有明显的优势。

12.Pilon骨折的治疗原则是什么?

(1)恢复腓骨长度并做内固定。

(2)重建胫骨远端关节面。

(3)干骺端骨缺损的松质植骨(支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合)。

(4)胫骨支持钢板固定，早期进行功能锻炼，晚期负重。

13.Pilon骨折的治疗目标是什么?

Pilon骨折治疗目标可以归纳为“3P”，即保护(preserve)骨与软组织活力、进行(perform)关节面的解剖复位、提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。

14.如何治疗Pilon骨折?

根据软组织损伤及肿胀情况分期进行治疗，可采用临时措施及手术治疗。

(1)临时措施：目的在于改善复位，恢复肢体长度，达到相对稳定，允许抬高患肢、加快肿胀消退。跟骨牵引并用Bohler架抬高患肢是一种有效方法，另外也可采用外固定架。

(2)手术治疗：主要有切开复位内固定(ORIF)、有限内固定结合外固定架及分期ORIF等手术方式。

15.Pilon骨折的手术指征有哪些?

对于骨折移位不明显，或关节囊保持完整、没有明显脱位、保留有正常关节面解剖形态的粉碎性骨折，以及全身情况差的虚弱病人应当予以保守治疗，骨折明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，对位线不良，关节间隙改变大于2mm，手法难以复位者，均须采用积极的手术治疗。

16.Pilon骨折有哪些术后并发症?

Pilon骨折主要有感染、创伤性关节炎及骨不连等并发症。

(1)感染：内固定感染的发生率为14%，为最严重的并发症。发生感染后应彻底清创，应用抗生素，如有软组织缺损，行皮瓣修复术。

(2)踝关节创伤性关节炎：第二常见并发症，需做关节融合术。

(3)骨不连：发生率约为3%，通常发生在干骺端，严重粉碎性骨折发生率高。

17.哪些结构组成踝关节?

踝关节由胫骨、腓骨远端和距骨体组成。外踝较内踝低1cm，偏后1cm，胫骨远端关节面称为踝穴顶，距骨上方形似圆顶并呈前宽后窄。踝关节正常背伸约20°，跖屈约45°。

18.哪些结构参与维持踝关节的稳定性?

踝关节的稳定性主要靠韧带关节囊维持。

(1)复合下胫腓韧带联合：由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、横韧带及骨间韧带构成，其中骨间韧带是外踝区最强的稳定结构。

(2)外踝韧带：包括距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。

(3)内踝韧带：又称为三角韧带，分为浅层与深层。

19.踝关节内踝韧带的构成和作用有哪些?

内踝韧带分为浅深两层：内踝韧带的浅层起于内踝的前丘直至跟骨、距骨与足舟骨，浅层对踝关节稳定性作用较弱；内踝韧带的深层起止于内踝的后丘与距骨之间，位置深在，对踝关节的稳定性起主要作用；如果在内踝韧带损伤中没有修复内踝韧带深层，将不可能重建韧带的稳定性。

20.什么是踝关节骨折?

踝关节骨折是指踝部骨折及韧带损伤，占全身骨折的4%～5%。踝关节骨折多由间接暴力引起，根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。

21.什么是踝关节骨折的AO分型?

踝关节骨折的AO分类主要是根据腓骨骨折高度与下胫腓韧带联合之间的关系将踝关节骨折分为A、B、C三型(下表，下图)。躁关节骨折的AO分类

A型：韧带联合平面以下腓骨骨折(韧带联合下型)

A1——单纯腓骨骨折

A2——合并内踝损伤

A3——合并后内侧骨折B型：韧带联合平面腓骨骨折(经韧带联合型)

B1——单纯腓骨骨折

B2——合并内侧损伤

B3——合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折C型：韧带联合平面以上腓骨骨折(韧带联合上型)

C1——单纯腓骨干骨折

C2——复合性腓骨干骨折

C3——近端腓骨骨折

踝关节骨折的AO分型

22.何谓踝关节骨折的Lauge-Hansen分类?其包括哪些类型?

踝关节骨折的Lauge-Hansen分类包含以下四型(下图)。

踝关节骨折的Lauge-Hansen分类

A．旋后-内收型；B．旋后-外旋型；C．旋前-外展型；D．旋前-外旋型

(1)旋前-外展型：①Ⅰ度：引起内踝骨折或内侧内踝韧带撕裂伤；②Ⅱ度，在Ⅰ度基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或外踝撕脱骨折；③Ⅲ度，在Ⅱ度基础上再加上外踝骨折，由外力持续作用所致。

(2)旋后-内收型：①Ⅰ度，外踝骨折(少见)，或外侧副韧带断裂(多见)；②Ⅱ度，Ⅰ度损伤加内踝骨折。

(3)旋前-外旋型：①Ⅰ度，内踝骨折或内踝韧带撕裂；②Ⅱ度，Ⅰ度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂；③Ⅲ度，Ⅱ度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8cm处)；④Ⅳ度，Ⅲ度加后踝撕脱骨折。

(4)旋后-外旋型：临床上多见。①Ⅰ度，下胫腓前韧带断裂；②Ⅱ度，Ⅰ度加腓骨远端螺旋形骨折；③Ⅲ度，Ⅱ度加下胫腓后韧带断裂或外踝骨折；④Ⅳ度，Ⅲ度加内踝骨折或内踝韧带断裂。

23.如何诊断踝关节骨折?

踝部受伤后，局部肿胀明显、瘀斑、出现内翻或外翻畸形，活动障碍。触诊时可在骨折处有局限性压痛。踝关节正位、侧位X线平片可明确骨折的部位、类型、移位方向。对旋前-外旋型骨折，需检查腓骨全长，若局部有压痛，应补充摄X线平片，以明确高位腓骨骨折的诊断，进一步可行CT及三维重建，以了解骨折形态及关节面破损情况。

24.制订踝关节骨折治疗方案时应考虑哪些因素?

(1)波及负重关节面的大小，关节面是否平整，以及胫距关节相互的对应关系是否正常，负重有无发生创伤性关节炎。

(2)对踝关节稳定性的影响，影响踝关节稳定的因素可归纳为踝关节有两处或以上的损伤(包括骨折和韧带损伤)，原始损伤距骨有明显的脱位。

(3)波及负重关节面的大小，如后踝骨折超过胫骨关