2023年骨科主治医师分类模拟题59带答案及解析

骨科主治医师分类模拟题59骨科主治医师分类模拟题59

简答题1.踝关节创伤性关节炎的诊断标准有哪些?

(1)患侧踝关节有慢性积累性关节损伤史或明显的外伤史，有先天或后天畸形，发病过程缓慢。

(2)早期受累关节酸痛，运动僵硬感，活动后好转，但过度劳累后症状又加重。后期关节疼痛与活动有关，活动时可出现粗糙摩擦感，可出现关节交锁或关节内游离体，致使关节变形。

(3)X线检查可见关节间隙变窄，软骨下关节面硬化，关节边缘有程度不等的骨刺形成。晚期可出现关节面不整，骨端变形，关节内有游离体。

(4)实验室检查创伤性关节炎没有特异性的检验。白细胞计数、血细胞比容、血清蛋白电泳均属正常。除全身性原发骨关节炎及附加有创伤性滑膜炎外，大多数病例红细胞沉降率正常。

2.踝关节创伤性关节炎应与哪些疾病相鉴别?

(1)踝关节骨关节炎：该病常发于老年病人，是因关节软骨退行性变所引起、以骨质增生为主的关节病变。创伤性关节炎症状同上述症状相似，但最大的区别是由关节内骨折或骨折畸形愈合所致。

(2)类风湿关节炎：本病为结缔组织病，表现为关节肿痛畸形，活动障碍。类风湿关节炎常同时侵犯多个近侧指间关节，单发于负重大关节者少见。检验示红细胞沉降率增快，RF阳性。创伤性关节炎检查均在正常范围。

(3)大骨节病：本病在儿童发育期高发，以关节软骨、骺软骨和骺板软骨变性坏死为基本病变的地方性骨病。其表现为全身多个关节对称而不均衡的发病。病人发生于流行病区，是大骨节病X线诊断的有力依据。

3.踝关节创伤性关节炎如何进行非手术治疗?

(1)矫正畸形，防止关节软骨退行性变：创伤性关节炎是骨折移位和关节软骨骨折的晚期并发症，所以必须早期矫正导致创伤性关节炎的各种畸形，特别是在骨折的治疗中，应多考虑其未来的后果和功能影响的大小，将旋转移位和成角移位缩小到最低限度，对关节内应尽量达到解剖复位，以降低创伤性关节炎的发病率。

(2)药物治疗：药物的辅助治疗可以减轻症状，消炎镇痛药种类颇多，目前常用的比较安全药物的有塞来昔布、依托考昔、布洛芬等。应禁用糖皮质激素类药物，因糖皮质激素能抑制关节软骨内蛋白多糖合成。

(3)物理治疗：在物理因素作用下，人体组织产生的组胺、类组胺、乙酰胆碱等浓度的改变，同时对人体功能起到调节的作用，减轻关节炎的症状和体征。

4.踝关节创伤性关节炎的手术治疗措施有哪些?

(1)关节清理术：适用于关节内有游离体，边缘骨刺比较明显，但关节负重面尚比较完整的病例。

(2)截骨术：适用于明显的踝内翻、踝外翻和骨折明显成角畸形愈合者，通过截骨可以减少骨内压力，矫正重力线，并使比较完整的关节面承担更多的体重负荷。

(3)关节融合术：适用于关节破坏严重而又比较年轻、需要从事行走或站立工作的病人。常用的踝关节融合术的方法包括踝关节前融合术、踝关节经腓骨融合术、关节内单纯植骨融合术和加压融合术等(见下图1，图2)。

图1踝关节前方融合术

图2踝关节经腓骨融合术

(4)人工踝关节置换术：适用于疼痛严重、关节破坏严重的老年人。

5.儿童胫腓骨远端骺的发育和解剖特点是什么?

胫骨远端骨骺二次骨化中心出现在出生后4～24个月，胫骨远端骺生长板为横向，从后向前内侧呈波浪状形态。一般在7岁前内踝轮廓在X线不显影，7岁后内踝轮廓开始出现，并逐渐向下延伸，至10岁时形成完全内踝。骨骺闭合的时间，女性为15岁，男性为17岁。胫骨远端骨骺从开始闭合到完全闭合需18个月。闭合顺序是先中间部分闭合，然后是内侧部分闭合，最后是外侧部分的闭合。

腓骨远端骨骺二次骨化中心出现在出生后2～3岁，至10岁时完全形成。腓骨远端骺生长板开始也是横向，至3～4岁以后出现波浪形轮廓，正常情况下，腓骨远端骺生长板应与胫骨远端骨骺在同一平面。在二次骨化中心骨化过程中，可能显示不规则骨化，应与骨折相鉴别。

胫腓骨远端骨骺副骨化中心：在内踝的骨化过程中，偶见分离的副骨化中心，位于内踝的顶端，称为内踝副骨化中心，一般双侧对称存在。外踝极少呈现副骨化中心。所有的副骨化中心均在内踝的软骨内，两骨骺之间无分离，故称胫骨远端骨骺为双极骨骺。

6.胫腓骨远端骺损伤的发病率如何?好发于哪个年龄段?

胫腓骨远端骺损伤占儿童全部骺损伤的25%～38%，仅次于桡骨远端骺损伤。儿童胫腓骨远端骺损伤比胫腓骨下段骨折多见。因儿童的韧带比骺软骨强度大，因而在成年人导致韧带损伤的力量可引起儿童骺损伤。男性多于女性。胫骨远端骺损伤的常见年龄是8～15岁，腓骨远端骺损伤常见的年龄是8～14岁。15～16岁的病人，因骨骺已闭合可见到成人类型的踝关节骨折。

7.胫腓骨远端骺损伤的机制是什么?

儿童多数的踝关节损伤是由间接暴力引起的，当足固定于某一位置上时，小腿发生旋转即可发生骨折。高能量的直接暴力损伤垂直压缩骨折罕见，但可导致严重的后遗症。在1978年前儿童踝关节骨折主要根据解剖和损伤机制分为两大类。

8.胫腓骨远端骺损伤如何分型?

(1)解剖分类法：是根据干骺端骨折的部位而分类。常使用的是Salter-Harris骺损伤分型，这种分型法由于适用于所有的骺损伤，故至今仍被广泛接受。它的优点是容易记忆，不用想象受伤时足的位置，同时对骨折预后的判断有帮助。但缺点是它同于儿童踝关节特有的分型，不能为手法复位提供依据。Salter-Harris骺损伤分型如下：

1)Ⅰ型：很少见，可由外旋外力引起胫骨下端骨骺分离。

2)Ⅱ型：最常见，外旋型损伤引起时，干骺端骨折片位于胫骨下端后侧；外展型损伤引起时，其干骺端骨折片位于外侧，同时腓骨下端常合并骨折。一般Ⅱ型损伤不遗留发育畸形，但明显移位者可以发生骨骺早闭，畸形不易随发育而自行矫正。

3)Ⅲ型：又可分为内收损伤与外旋损伤，内收损伤又称栏杆骨折，移位明显时可出现内翻畸形。外旋损伤则类似于成人的Tillaux骨折(图1)，由于胫骨下端前外侧1/4骨骺是最后闭合的部位，当其受到外旋外力时，该部位可被下胫腓前韧带撕脱而发生Ⅲ型的骨骺损伤，但由于骨骺已接近闭合。因此，对生长发育一般无影响(图2)。

图1Tillaux骨折

图2内收型骨骺损伤

4)Ⅳ型：较少见，多由内收外力引起，但可引起发育障碍而遗留畸形。

5)Ⅴ型：损伤则多由垂直压缩外力引起，常发生骨骺早闭，导致内翻畸形。

(2)按损伤机制分类法：不仅反映了骨折的解剖类型而且还涉及骨折块间的位置关系，其最大的优点是指导临床行反损伤机制的手法复位。1955年Carothers-Crenshaw将踝关节的骺损伤分为外旋型、外展型、内收型、跖屈型和垂直压缩型损伤。每一型又分为三度。但这个分型比较混乱并且不能精确判断预后。

有些学者使用Lauge-Hansen的成年人踝关节骨折分类法，其最大的缺点是儿童无韧带损伤。

(3)目前常用Dias和Tachdjian1978年提出的儿童踝关节骨折的分型：旋后内翻型(SI)、旋后跖屈型(SPF)、旋后外旋型(SER)及旋前外翻外旋型(PEER)。1985年他们又增加了四型：垂直压缩型、青少年Tillaux骨折、三平面骨折及其他骺骨折。该分类法融合了Lauge-Hansen的分类方法及Salter-Harrs的骺损伤分型，分类法的第一个词表示受伤时足的位置，第二个词表示施于踝关节的异常外力。

9.胫腓骨远端骺损伤Dias和Tachdjian1978年提出的分型包括哪些内容?

(1)旋后内翻型：又分为Ⅰ度与Ⅱ度两个亚型。

1)Ⅰ度：内翻的应力作用于旋后的足上，由于外侧韧带的牵拉产生腓骨远端Saltex-HarrisⅠ型或Ⅱ型骨折。偶见外侧骺生长板周围部分，或外踝尖的撕脱骨折，其可伴有或不伴有干骺端骨折片，由于骺软骨X线平片不显影，故这种损伤经常容易漏诊而被误诊为踝关节扭伤。

2)Ⅱ度：如果内翻的外力持续作用，距骨撞击胫骨远端关节面的内侧部分将产生Salter-HarrisⅢ、Ⅳ型骨折。极少数也可发生胫骨远端的Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型骨折，也可表现为内踝的横行骨折。

此型特点：Ⅰ度损伤为中外踝尖的撕脱骨折，可能因软骨损伤不显影而误诊。Ⅱ度损伤是Dias和Tachdjian1978年提出的分型中唯一的Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型骨折，愈后差。

(2)旋后跖屈型：此型是足处于完全的旋后位，而踝关节受到了向后跖屈的暴力引起胫骨远端骨骺Salter-HarrisⅡ型骨折，偶见Salter-HarrisⅠ型骨折。骨折线在侧位X线平片最易见到，而正位片很难发现骨折，干骺端骨块向后移位。这型损伤无腓骨骨折。

此型特点：正位X线平片很难发现骨折，侧位X线平片干骺端骨块向后移位。

(3)旋后外旋型：此型足是处于完全的旋后位。踝关节受到外旋的应力。该损伤分为Ⅰ度与Ⅱ度两个亚型。

1)Ⅰ度：胫骨远端Sater-HarrisⅡ型骨骺骨折，骨折块向后移位。与旋后跖屈型的X线侧位片表现十分相似，但正位片可见骨折线起自远端外侧向近端内侧走行，干骺端骨折块位于内侧。偶见胫骨远端旋转而无移位。

2)Ⅱ度：如果外旋的力量继续作用，可同时发生腓骨的螺旋型骨折。骨折线起自内下向外上走行，骨折远端向后移位。

此型特点：胫骨干骺端骨折块位于内后侧，可合并腓骨螺旋型骨折。

(4)旋前外翻外旋型：足处于旋前位时受到了外翻，同时有外旋的应力，将发生此类型的骨折。旋前外翻外旋型骨折表现为胫骨骨骺和腓骨同时发生骨折。最常见的表现是胫骨远端骨骺Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨折，同时合并腓骨骨折。胫骨干骺端骨折块位于外侧。而腓骨表现为横行骨折或距腓骨远端4～7cm处的短斜型骨折，偶尔有旋前外展型损伤表现为内踝的横行骨折。

此型特点：胫骨干骺端骨折块位于外侧，腓骨为高位的横行或短斜型骨折。

(5)垂直压缩型：垂直压缩型是一种较罕见的损伤，即Sater-HarrisV型骨骺损伤。这种损伤在伤后即刻X线平片很难发现，常被认为是严重的踝关节扭伤，而当病人出现骨骺早闭时才可以确诊，预后很差。

(6)青少年Tillaux骨折：骨折外旋应力引起胫骨远端骨骺前外侧部分Salter-HarrisⅢ型的骨折。骨折线从关节面向近端延伸，经骺生长板横行至骨骺的外侧，而胫骨远端已闭合的内侧和中间部分骨骺不受累。

(7)三平面骨折：外旋应力引起胫骨远端骨骺在正位的X线平片上显示为Salter-HarrisⅢ型骨折，而同时在侧位X线平片上显示为Salter-HarrisⅡ型骨折。

(8)其他的损伤：所有不符合上述七种分类的骨折，如割草机所致软骨周围环形损伤、应力性骨折及开放性的交通伤等。

10.如何诊断胫腓骨远端骺损伤?

临床表现随损伤程度的不同而不同，有明显骨折移位的病人可以表现为剧烈疼痛和畸形、皮肤肿胀和瘀斑、固定触痛。无移位或轻度移位者仅表现为轻度肿胀和疼痛，而无畸形。

对于有明显畸形的踝关节创伤者，应摄踝关节正、侧位X线平片。为了排除高位的腓骨骨折有时需摄胫腓骨全长的X线正、侧位片，对于无明显畸形的踝关节创伤者，除摄踝关节正、侧位X线平片外，还应摄斜位X线平片。在标准的踝关节X线正位片上胫骨远端的外侧部分与腓骨重叠，容易掩盖胫骨远端外侧Salter-HarrisⅢ型骨折线。因此，需摄斜位X线平片消除腓骨内侧缘的遮挡。

踝关节CT一般只需行横切面的检查，以有助于了解关节内骨折的移位情况。无移位的青少年的胫骨远端Tillaux骨折或三平面骨折在X线平片上很容易漏诊。CT检查可精确诊断Tillaux骨折和三平面骨折。MRI检查有助于了解关节面的损伤情况，并可判断骺早闭。

11.如何治疗胫腓骨远端骺损伤?

多数的胫骨远端骺损伤均可经保守方法治疗，通过反损伤机制的方法闭合复位。无移位的骨折，可能只需行简单的制动即可；移位的骨折闭合复位后用石膏制动，不稳定者也可考虑用经皮穿针和外固定架的方法。若闭合复位失败，可以行切开复位、内固定或石膏制动。

12.胫腓骨远端骺损伤的常见并发症有哪些?

(1)不愈合或延迟愈合：胫骨远端骺骨折出现不愈合或延迟愈合是十分罕见的。其偶尔见于内踝的Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折。

(2)旋转畸形：旋转畸形愈合通常发生于三平面骨折，这种畸形可以是由于复位不良或短腿石膏制动未控制旋转而引起，但也有Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ骨折引起旋转畸形愈合的报道。

(3)跖屈畸形：踝关节的跖屈畸形或向前成角，多发生于旋后跖屈型(Salter-HarrisⅡ型)踝关节骨折的病人。从理论上讲，如果踝关节跖屈的角度大于踝关节背伸的角度将发生马蹄畸形。但实际上这种情况是很罕见的，可能是由于此角度的畸形和关节的运动在同一平面，所以随着生长可以塑形矫正。

(4)外翻畸形：除合并有较大的垂直压缩应力可导致外翻畸形外，一般很少见到有骨骺生长的不对称阻滞而引起的外翻畸形。年龄较小的儿童外翻畸形有可能随着生长发育而自发矫正。年龄在12岁以上儿童的外翻畸形几乎不能自发矫正。

(5)内翻畸形：内翻畸形是旋后内翻Ⅱ度损伤最常见的并发症。Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折后可于骺生长板的内侧部生长骨桥，使胫骨远端骨骺的生长受阻滞，而腓骨远端的骨骺并不受累，其继续生长并沿着胫骨的外侧面弯曲凸起。

(6)生长停滞：骺早闭后的两个主要的畸形是进行性的短缩、进行性成角，或者两者同时存在。

(7)胫骨远端骺的缺血性坏死：儿童胫骨远端骺创伤和反复的手法整复都可导致骨骺发生缺血性坏死，骨骺发生缺血性坏死可继发肢体不等长和踝畸形。

13.发生完全性骺早闭引起肢体不等长的病例是否需要治疗?

由于踝关节骨折多数是发生在大龄的儿童，其胫骨远端生长潜力很少(大约每年生长0.6cm)，故即使发生完全性骺闭合而引起肢体不等长的也相对较少。差异在2cm以下的双下肢不等长，不需要治疗。如果肢体的差异超过2cm，在适当年龄，对短肢可行胫骨延长术。

14.下胫腓韧带复合体是如何组成的?其作用是什么?

下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力(见下图)。

下胫腓韧带复合体

AITFL下胫腓韧带；PITFL为下胫腓后韧带；

IOL为骨间韧带；ITL为胫腓横韧带

15.什么是下胫腓联合分离?

下胫腓联合分离是指下胫腓韧带复合体损伤后导致胫腓骨下端的距离异常增大或活动度异常增大。

16.下胫腓联合分离的损伤机制是什么?

外旋应力是引起下胫腓联合分离的主要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂；下胫腓后韧带保持完整，并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最小距分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，下胫腓联合韧带完全断裂，导致下胫腓联合分离。

17.如何诊断下胫腓联合分离?

踝部外伤后，出现局部肿胀、疼痛、足背伸活动受限，内外踝挤压痛，或踝前胫腓骨间区压痛(+)，应考虑下胫腓联合韧带损伤的可能。目前国内外对下胫腓联合分离诊断主要依据X线诊断，X线平片上正常下胫腓解剖关系为：①前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠＞6mm或大于腓骨宽度的42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影＞1mm。若超过上述范围，则认为损伤或分离。在常规X线平片不能明确而又高度怀疑的情况下，进一步行双侧X线平片对比或摄应力下正位或踝穴位X线平片。此外，踝关节MRI扫描、关节镜检查均助于诊断。

18.下胫腓联合分离的治疗措施有哪些?

下胫腓联合分离的治疗原则是复位和固定，大多数急性单纯下胫腓联合分离可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定6～8周)恢复，多数预后良好。

对合并踝部内外侧柱结构损伤的下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。

AO推荐1～2枚直径3.5～4.5mm的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25°～30°，固定三层皮质(腓骨双侧、胫骨外侧皮质的方法如下图所示)，目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。

下胫腓联合分离的螺钉固定方法

19.什么是踝管综合征?

踝管综合征又称为跖管综合征、跗管综合征，是指由胫后神经通过位于内踝后下方的踝管内被卡压所引起的以足底跖侧麻木、疼痛等为主要表现的一系列临床症状和体征，由Keck于1962年首先报道。此病多发于青壮年，主要为从事强体力劳动者或长跑运动员。

20.踝管综合征的病因是什么?

(1)骨赘形成：踝部退行性骨关节疾病，风湿、类风湿关节炎等可形成增生的骨赘，骨赘突入踝管压迫胫神经，可引起踝管综合征。

(2)骨折：跟骨及胫骨远端骨折，或畸形愈合可使踝管容积减小。另外，踝管的基底部不光滑可对胫神经产生压迫和摩擦而引起踝管综合征。

(3)踝部慢性损伤：强体力劳动者、长跑运动员、长途行走以及踝关节频繁高强度跖屈背伸运动者，由于肌腱滑动增多、摩擦增加，发生腱鞘炎、腱鞘充血、水肿，同时屈肌支持带增厚，使踝管伸缩性减小，内压力增高，胫神经受压，其血液供应受影响，产生相应神经卡压症状和体征，引起踝管综合征。

(4)先天性因素：跗外展肌肥大、副跚外展肌、扁平足、先天性马蹄内翻足、跟骨外翻畸形、先天性垂直距骨等都可使踝管的有效容积减小，从而卡压胫神经，引起踝管综合征。

(5)踝管内容物异常增加：踝管内腱鞘囊肿、血管瘤、脂肪瘤、静脉曲张等可导致踝管容积相对减小，胫神经受卡压，从而引起踝管综合征。

21.踝管综合征的临床表现有哪些?

踝管综合征常为单侧发病，一般起病缓慢。早期主要表现为足底、足跟部间歇性疼痛、憋胀不适或有麻木感，疼痛有时向小腿放射，久站或行走后加重，有时夜间痛醒，多数病人在脱鞋后能缓解。随着病情的进展，疼痛逐步加重，进一步可出现胫神经在足部的支配区感觉减退或消失，而足跟部的皮肤感觉正常。晚期可出现足趾皮肤发亮、少汗等自主神经功能紊乱征象，甚至有足内在肌萎缩。查体两点间辨别距离消失，内踝后下方的Tinel征阳性，将足外翻外旋时可诱发疼痛。

22.踝管综合征常进行的检查有哪些?

(1)X线检查：可观察踝关节及跟骨骨折，以及骨折愈合情况。

(2)肌电图检查：可见足底内外侧神经传导速度减慢、潜伏期延长。

(3)CT及MRI检查：两者双侧对比，有助于发