诊断学胸部检查教案

诊断学胸部检查教案教案课程名称：诊断学授课班级：2013级五年制班主讲教师：白骕职称：副主任医师使用教材：《诊断学》第8版学时分配：讲课4学时，实验1学时，上机学时学分：5学时专业必修课教学目的和要求：1.掌握诊断学的概念和学习内容。2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用以及发展历史。3.熟悉诊断学的学习方法和要求。教学重点和难点：诊断学的概念、内容和学习方法。教学内容：胸部体表标志胸部是指颈部以下和腹部以上的区域，由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。一、胸部体表标志（thesurfacemarkingsofchest）胸部体表标志由三部分组成：骨骼标志、自然陷窝和人为划线及分区。（一）骨骼标志（thebonymarkingsofchest）1、胸骨角（sternalangle,Louis’angle）与第2肋软骨连接，是前胸壁计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志，支气管分叉水平、心房上缘和上下纵膈交界，相当于第四或第五胸椎的水平。2、腹上角（epigastricangle）又称胸骨下角正常成人角度为70～110度，矮胖者为钝角，瘦高者为锐角。3、肋骨（intercostalspace）12对4、肋间隙（intercostalspace）5、脊柱棘突（spinousprocess）第7颈椎棘突作为识别和计数胸椎的标志。6、肩胛下角（infrascapularangle）相当于第7肋间隙或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎水平，作为后胸部计数肋骨的标志。7、肋脊角（costal-spindangle）其前为肾和输尿管上端所在区域。（二）胸廓自然陷窝（fossaeofchest）1、胸骨上窝（suprasternalfossa）正常气管位于其后。2、锁骨上窝（supraclavicularfossa）(左右)两肺上叶肺尖的上部。3、锁骨下窝（infraclavicularfossa）(左右)两肺上叶肺尖的下部。FlatChest:Thecharacteristicofaflatchestisthatitappearsflat,withthefront-to-backdiameterbeinglessthanhalfoftheleft-to-rightdiameter.Thecausesofflatchestincludechronicwastingdiseasessuchastuberculosisandaleanbodytype.RachiticChest:Thecharacteristicofarachiticchestincludesfunnelchest,chickenbreast,rachiticrosary,andribgrooves.Thecauseofrachiticchestischildhoodrickets.SpinalDeformity:Spinaldeformitycancauseasymmetryinthechestduetospinalanteriororposteriorcurvatureorlateralcurvature.Itcanbeseenincongenitalmalformations,spinaltrauma,andtuberculosis.OneSideoftheChestisConcaveorProtruding:Thecharacteristicofthisconditionisthatonesideisflatorsunken,whiletheothersideprotrudes.Thecausesofthisconditionincludelungcollapse,lungfibrosis,pleuraladhesions,alargeamountoffluid,oralargeamountofair.LocalizedChestProtrusion:Thecharacteristicofthisconditionislocalizedprotrusion,andthecausesincludechestwalltumorsandribfractures.Breasts:Innormalchildrenandmen,breastsaregenerallynotprominent.Thenipplesarelocatedbetweenthefourthandfifthribsinthemid-clavicleline,andbothsidesaresymmetrical.Infemales,thebreastsgraduallygrowintoasemi-sphericalshapeduringpuberty,andthenipplesarecylindricalinshapewithpigmentationintheareola.BreastExamination:Theexaminationshouldbeginwiththehealthysideandthenmovetotheaffectedside.Theinspectionincludescheckingforsymmetry,surfaceconditionssuchasrednessandswelling,nippleretraction,andchangesinpigmentation.Palpationinvolvescheckingforlumps,theirlocation,size,shape,hardness,tenderness,andmobility.Abnormaldischargefromthenipplecanindicatecancer,chroniccysticmastitis,orendocrinedisordersinmen.LungsandChest:Whenexaminingthelungsandchest,itisimportanttohaveaquiet,warm,andwell-litenvironment.Thepatientshouldbeinasittingorlyingposition,withthechestexposed.Theexaminationshouldbeconductedinatop-down,front-to-back,andleft-to-rightmanner,andastethoscope,markerpen,andrulershouldbeused.InspectionofChest:Thisincludesobservingthetypeofrespiratorymovement,breathingdifficulty,respiratoryrateanddepth,andrhythm.RespiratoryMovement:Therespiratorymovementshouldbestableandrhythmicinanormalrestingstate,withchestbreathingbeingpredominantinwomenandabdominalbreathingbeingpredominantinmenandchildren.异常呼吸表现包括呼吸方式和呼吸频率、深度、节律等方面。胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜、胸壁疾病，腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强则可能是腹水、肝脾肿大、妊娠后期等原因所致。呼吸困难可分为吸气性、呼气性和混合性，分别与上呼吸道部分阻塞、下呼吸道阻塞、广泛肺组织病变等有关。正常呼吸频率为12~20次/分，异常呼吸频率包括呼吸过速和呼吸过缓，异常呼吸深度则包括呼吸深快、呼吸深慢和呼吸浅快。正常呼吸节律均匀而整齐，异常节律包括间停呼吸、潮式呼吸和抑制性呼吸，可能与呼吸中枢兴奋性降低、中枢神经系统疾病、安眠药中毒等有关。（2）叩诊顺序：从上到下、从前到后、从左到右；（3）叩击部位：以指端第二关节为叩击点，垂直于胸壁，轻重适度，叩击次数相等。2、影响叩诊音的因素：（1）肺实质的状态：肺实质越实质，叩诊音越浊响；（2）肺下垂的程度：肺下垂程度越大，叩诊音越浊响；（3）胸壁的厚度和松紧度：胸壁越厚、越松弛，叩诊音越浊响；（4）叩击的力度和频率：叩击力度越大、频率越快，叩诊音越浊响。3、叩诊音的分类：（1）清音：指正常肺组织的叩诊音，音响清脆、持续时间短；（2）浊音：指肺实质病变或积液的叩诊音，音响低沉、持续时间长；（3）鼓音：指气胸或肺大疱的叩诊音，音响清脆、持续时间长。4、正常叩诊音：（1）前胸壁：上肺界为锁骨中点，下肺界为第六肋间隙；（2）后背部：上肺界为第七颈椎棘突水平，下肺界为第十二胸椎棘突水平；（3）侧胸壁：上肺界为第七肋间隙，下肺界为第十二肋间隙。5、肺部异常叩诊音：（1）浊音：肺炎、肺实质肿瘤、肺不张、肺水肿、肺结核、肺出血、胸腔积液等；（2）鼓音：气胸、肺大疱等；（3）实音：肺结核、肺炎、肺实质肿瘤等。④叹气样呼吸：在正常呼吸节律中插入深大呼吸，并伴有叹息声，常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症等疾病。(二)胸部触诊胸部触诊包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感的检查。其中，胸廓扩张度的检查方法为：前胸两手置于胸壁，拇指指向剑突，观察和比较两手动度是否一致；后胸两手置于背部约第十肋水平，拇指与中线平行。正常情况下，平静呼吸或深呼吸时，两侧胸廓呈对称性张缩。异常情况下，单侧扩张度降低可能是由于一侧大量胸水、气胸、单侧胸膜增厚、肺不张等原因，而双侧扩张度降低可能是由于肺气肿、双侧胸膜增厚、双侧胸水等原因。语音震颤的检查方法是双手掌尺侧缘触压胸壁，重复发“yi”音，注意有无增强或减弱。正常人语颤的变异表现为双侧基本相等，男性大于女性，瘦者大于胖者，成人大于儿童，前上大于后下，右上大于左上。语颤增强可能是由于组织实变，如大叶性肺炎、肺梗死等原因，或空腔性病变（靠近胸壁直径大于4cm），如肺脓肿、肺空洞等原因。而语颤减弱可能是由于肺泡含气量增多，如慢性阻塞性肺疾病等原因，或支气管阻塞、大量胸腔积液、气胸、胸膜显著增厚或粘连、胸壁皮下气肿等原因。胸膜摩擦感是指炎症时纤维蛋白沉着而变粗糙，随呼吸发生摩擦的现象。其特点为触之如皮革摩擦感，吸气与呼气均可触到。在胸廓下前侧部更易触及，活动大的部位（如腋下）易触到，吸气末呼气始易触到，常见于急性胸膜炎早期。(三)胸部叩诊胸部叩诊包括直接叩诊法和间接叩诊法。其中，间接叩诊法是常用的方法，其体位为坐位或仰卧位，前胸壁稍向前挺，侧胸壁双臂抱头。叩击部位以指端第二关节为叩击点，垂直于胸壁，轻重适度，叩击次数相等。叩诊音的分类包括清音、浊音和鼓音。正常情况下，前胸壁上肺界为锁骨中点，下肺界为第六肋间隙；后背部上肺界为第七颈椎棘突水平，下肺界为第十二胸椎棘突水平；侧胸壁上肺界为第七肋间隙，下肺界为第十二肋间隙。异常情况下，浊音可能是由于肺炎、肺实质肿瘤、肺不张、肺水肿、肺结核、肺出血、胸腔积液等原因，而鼓音可能是由于气胸、肺大疱等原因，实音可能是由于肺结核、肺炎、肺实质肿瘤等原因。在进行叩诊时，应该注意以下几点：背部姿势为上身略前倾，头稍低，双手交叉抱肘。指法有指指叩击法，前胸壁时左手平行贴在肋间隙并与肋骨平行，后胸壁时在肩胛间区左手与肋骨垂直方置，肩胛下区左手与肋骨平行。顺序是自上而下，先前再侧后背部，左右上下内外对比，要注意叩诊音的变化。对于前胸，应该由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上自下逐一肋间隙进行叩诊。对于侧胸壁，应该自腋窝开始，沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。对于背部，叩诊应该自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。直接叩诊法适用于大面积病变的检查，或一般检查前的初步了解。影响叩诊音的因素有叩诊力量、胸壁组织厚度、胸壁骨骼支架、肺内含气量、肺泡张力、弹性、胸腔内积液、呼吸运动等。正常胸部叩诊音响为清音，而正常肺部叩诊音生理变异有上比下浊、左侧心缘处较右浊、右上比左上浊、背较前浊、右下近肝处浊、左前下近胃泡处鼓音（Traube鼓音区）。肺界的叩诊包括肺上界、肺前界和肺下界。肺上界的上界是肺尖，其外侧终点为由斜方肌前缘中央部开始叩诊，逐渐向外侧，由清音变为浊音时的位置，内侧终点为由斜方肌前缘中央部开始叩向内侧，直至清音变为浊音时的位置。肺前界相当于心脏的绝对浊音界，其间浊音区扩大可提示心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大，缩小则可能是慢阻肺。对于肺下界，正常范围为平静呼吸时锁骨中线的第6肋间隙、腋中线的第8肋间隙和肩胛线的第10肋间隙。体形的影响也应该考虑，矮胖者上升一肋间隙，瘦长者下降一肋间隙。异常的肺下界可能是由于胸膜病变、肺组织病变等原因导致的。听诊特点：呼气时持续时间较长，呼气时明显。临床意义包括支气管内膜结核、肿瘤、支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。在气管附近听到的声音最强，而在肺底则较弱。临床意义包括支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及慢阻肺等。肺实变、肺内空腔、压迫肺不张则会增强听诊声音。胸膜摩擦音产生的机制是由于胸膜面炎症或纤维素渗出而变得粗糙，随着呼吸可出现胸膜摩擦音。其听诊特点为性质粗糙、断续，部位多单侧，在前下侧胸壁易听到。吸气和呼气均可听到，吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失，咳嗽后无变化。临床意义包括急性纤维素性胸膜炎、结核性胸膜炎早期、大叶肺炎累及胸膜、尿毒症、胸膜肿瘤和严重脱水等。大叶性肺炎的症状包括起病急骤、寒战、高热>39度、头痛、乏力、全身酸痛不适、咳嗽、胸痛和咯铁锈色痰。呼吸困难是由于病变范围大，呼吸运动关系针刺、放射，通气血流比例失调，导致PO2降低。其他系统症状包括神经、循环、消化等。体征包括全身急性热病容、颜面潮红、鼻翼煽动、呼吸困难、紫绀、口唇及口周疱疹、呼吸动度减弱（患侧）、语颤增强、呼吸运动降低、胸膜摩擦感、浊音、肺泡呼吸音减弱、病理性支气管呼吸音或混合呼吸音、湿性罗音、胸膜摩擦音、听觉语音增强（耳语音、支气管语音）。慢性阻塞性疾病是指气道、肺实质及肺血管的慢性非特异性炎症。其病理包括支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、分泌物增加，管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷，管腔狭窄、阻塞，肺泡膨胀，过度充气，弹力减退，通气下降，残气增加，弥散障碍导致PO2降低、CO2升高。其主要症状包括慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，感染会加重症状。（2）多见于秋末、冬季和初春的肺炎病情严重，需要及时治疗。体征包括桶状胸廓、肋间隙增宽、呼吸动度减弱，语颤降低，肺下界下降，肺泡呼吸音减弱，干湿性啰音等。（三）支气管哮喘是一种以变态反应为主的气道慢性炎症，引起可逆性气道阻塞。症状包括发作性胸闷气短、呼气性呼吸困难，常伴随咳嗽和痰液。体征在发作期表现为呼气性呼吸困难，端坐位，出汗、紫绀、胸廓胀满，呼吸动度变小，语颤减弱，双肺满布干啰音。缓解期体征消失，但反复发作可并发慢性阻塞性肺疾病。（四）胸腔积液是指胸膜腔内积有较多液体，可由多种原因引起。症状包括胸痛、呼吸困难、高热、乏力、头痛等中毒症状。体征包括呼吸浅快，患侧饱满，呼吸运动受限，气管偏向健侧，语颤减弱或消失，浊或实，患侧心界叩不出，健侧移位，积液区呼吸音降低或消失，积液区上管状呼吸音、羊鸣音。实验室检查可抽取胸水。（五）气胸是指胸膜腔内积有气体，可由外伤、支气管、肺部疾病或医源性因素引起。症状包括胸痛、呼吸困难，严重病人还可能出现烦躁不安、大汗淋漓等。体征在大量气胸时表现为患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱或消失，气管移向健侧，语颤减弱或消失，患侧呈鼓音，心界向健侧移位，右侧肝浊音界下降，呼吸音减弱或消失。作业、讨论题、思考题：（1）正常呼吸音包括气管呼吸音、肺泡呼吸音和支气管呼吸音。气管呼吸音听诊部位在喉部上方，肺泡呼吸音听诊部位在肺野，支气管呼吸音听诊部位在肺野和胸骨旁。（2）异常呼吸音包括哮鸣音、湿啰音、狭窄性呼吸音和摩擦音等，可提示不同的疾病和病情严重程度。哮鸣音可见于支气管哮喘，湿啰音可见于肺炎和肺水肿，狭窄性呼吸音可见于支气管狭窄，摩擦音可见于胸膜炎等。何谓啰音？啰音是指心脏或血管内部产生的噪音。啰音产生的机理包括两种情况：一种是由于血液流动受到阻碍或者流速改变，如瓣膜狭窄或关闭不全等；另一种是由于血管壁的震动所产生的噪音，如动脉瘤或动脉硬化等。听诊啰音的特点是，啰音的强弱、音调、时限、位置等都有一定的规律性。啰音的临床意义在于可以提示医生病人的心血管系统存在异常情况，进而进行相应的诊断和治疗。诊断学是医学中的重要学科，主要包括病史采集、体格检查、辅助检查等内容。在诊断学中，医生需要通过各种方法来获取病人的相关信息，如病史、症状、体征、化验结果等，以便进行准确的诊断和治疗。诊断学的方法包括问诊、观察、听诊、叩诊、触诊等，要求医生具备严谨的思维和敏锐的观察力，同时还需要具备扎实的医学知识和丰富的临床经验。下次课程的预习范围是问诊及病例书写。问诊是医生获取病人病史的重要方法，要求医生认真倾听病人的叙述，提出有针对性的问题，了解病情的全貌。病例书写是医生进行诊断和治疗的重要环节，要求医生准确地记录病人的病史、体征、化验结果等信息，以便进行后续的诊断和治疗。预习这两个内容，有助于提高医生的诊断能力和病例书写水平。发热是指体温升高超过正常范围，是许多疾病的常见症状之一。发热的病因包括感染性发热和非感染性发热两种类型。感染性发热是指由于感染病原体引起的发热，如细菌、病毒、真菌等；非感染性发热是指由于其他原因引起的发热，如肿瘤、自身免疫性疾病、药物反应等。发热的病因和热型不同，临床表现也有所不同。医生需要通过详细的病史采集和体格检查，结合辅助检查结果，进行准确的诊断和治疗。腹痛和水肿是常见的症状之一，对于医生来说，掌握其病因、临床表现和问诊要点十分重要。腹痛的病因包括消化系统疾病、泌尿系统疾病、妇科疾病等多种类型，不同类型的腹痛表现也有所不同。水肿的发生机制包括心源性水肿、肝源性水肿、肾源性水肿等多种类型，医生需要通过详细的病史采集和体格检查，结合辅助检查结果，进行准确的诊断和治疗。水肿的发病机制与临床表现疼痛疼痛是一种不适感，通常被描述为刺痛、钻痛、酸痛等。引起疼痛的刺激物可以是乙酰胆碱、5羟色胺等化学物质，也可以是物理性刺激。不同的刺激会引起不同的疼痛机理。腹痛急性腹痛的病因包括腹腔脏器急性炎症、腹膜急性炎症、腹腔内脏器阻塞或扩张、腹腔内脏器扭转或破裂等。而慢性腹痛则需要更多的检查和诊断来确定病因。腹痛的临床表现包括部位、性质和程度，以及影响腹痛的因素。伴随症状也可以提供重要的诊