心律失常病人的护理课件

心血管内科高晓兰心血管内科高晓兰重点难点1.概述2.护理评估3.护理诊断/问题4.护理措施5.护理评价6.主要内容重点难点1.概述2.护理评估3.护理诊断/问题4.护21．重点

（1）早搏、房颤、心动过速、室颤、房室传导阻滞的体征和主要心电图特征。（2）心律失常的饮食要点、病情观察。（3）心律失常的护理诊断/问题、健康指导。2．难点

（1）心律失常的分类。（2）心律失常的主要心电图特征。（3）心律失常的护理评价。【重点及难点】1．重点【重点及难点】3【概述】

心律失常（cardiacarrhythmia）:各种原因引起心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度、激动次序的异常。浦肯野纤维窦房结结间束左右束支房室结希氏束心脏传导系统【概述】浦肯野窦房结结间束左右束支房室结希4分类：按心率快慢分：快速性心律失常缓慢性心律失常按发生机制分：冲动形成异常冲动传导异常分类：5按发生原理起源异常

传导异常

窦房结心律失常异位心律失常传导阻滞预激综合征窦速窦缓窦性心律不齐

窦性停搏被动性逸搏逸搏心律主动性

期前收缩

扑动、颤动

阵发性心动过速

窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞心律失常的分类

按发生原理起源异常传导异常窦房结心律失常异位心律失常6

病因：

器质性心脏病：风湿性心瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎等；非心源性因素：自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常（如甲亢）、酸碱失衡、电解质紊乱（如低钾血症）、药物中毒、感染、贫血、心脏手术或创伤等。病因：7类型病因临床表现窦性心动过速生理性：体力活动、情绪激动、吸烟、饮茶、咖啡、酒；病理性：发热、贫血、甲亢、心肌缺血、心衰、休克；药物：肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品等。无症状、心悸、出汗、头昏、眼花、乏力窦性心动过缓生理性：健康青年，尤其运动员、老年人、睡眠时；病理性：急性心肌梗死、心肌炎、心肌病或病窦综合征等器质性心脏病及颅内压增高、严重缺氧、血钾过高、甲状腺机能减退、阻塞性黄疸等；药物：β受体阻滞剂、胺碘酮、洋地黄、钙通道阻滞剂等。无症状胸闷、头晕、晕厥窦性心律不齐年轻人，尤其是心率较慢或迷走神经张力增高时（例如服洋地黄或吗啡之后），常与呼吸周期有关少有症状可有心悸感窦性停搏生理性：迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏；病理性：窦房结变性、纤维化，急性下壁心肌梗死、脑血管病变；药物：洋地黄、乙酰胆碱等药物。心脏停搏时间较长而无逸搏者可发生头晕、抽搐，昏厥，甚至死亡。病态窦房结综合征病理性：窦房结或周围组织病变：如特发性硬化-退行性变、甲状腺功能减退、纤维化、、冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、外科手术损伤；生理性：迷走神经张力增高；药物：某些抗心律失常药物。与心动过缓有关：发作性头晕、黑矇、晕厥、乏力，甚至阿-斯综合征。与心动过速有关：胸痛、心悸、心绞痛

窦性心律失常的常见病因和临床表现类型病因临床表现窦性心动过速生理性：体力活动、情绪激动、早搏常见病因和临床表现类型病因临床表现房早交界性早搏室早生理性：情绪激动、神经紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒或喝浓茶。病理性：器质性心脏病如心肌炎、心肌病、心肌缺血、缺氧，麻醉，手术，药物中毒（锑剂、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺），电解质紊乱及酸碱平衡失调。偶发：无症状频发：可心悸、乏力、头晕、胸闷，触诊脉搏有缺如、不齐，听诊心律不齐，期前收缩的第一心音增强，第二心音强度减弱或消失。早搏常见病因和临床表现类型病因临床表现房早生理性：情绪激9类型病因临床表现室上性心动过速无器质性心脏病、大量饮酒；器质性心脏病：如心肌梗死、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病及高血压性心脏病等；其他：慢性阻塞性肺疾病、慢性心衰、代谢障碍、洋地黄中毒、低钾血症。轻者：胸闷、心悸、重者：头晕、眼花、恶心呕吐、心绞痛、心衰、休克、意识丧失，甚至猝死。症状取决于发作时的心率和持续时间，发作时心率多在160～240次/分，心音有力，第一心音强度一致，心律可不齐。室性心动过速各种器质性心脏病，如心肌梗死、心肌炎、心肌病、心衰、心瓣膜病等；代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、长QT综合症；偶见于无器质性心脏病者。非持续性室速多无症状；持续性室速可出现心悸、胸闷、气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛、休克甚至出现阿-斯综合征而发生猝死等；听诊心率快，心律略不规则，第一心音强弱不等。心动过速的常见病因和临床表现类型病因临床表现室上性心动过速无器质性心脏病、大量饮酒；

扑动和颤动的常见病因和临床表现类型病因临床表现房扑各种器质性心脏病：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄（最常见），冠心病、甲状腺功能亢进症、心肌病、亦见于高血压性心脏病，洋地黄中毒等；偶可发生于无器质性病变者。心室率不快时，可无明显症状，多有心悸、胸闷。心室率快者，可出现心绞痛、晕厥、心衰或心源性休克。易导致心房内血栓形成，可引起动脉栓塞(脑栓塞最为常见)体征：心律规则或不规则，可见快速的颈静脉扑动。房颤阵发性房颤：正常人持续性房颤：同房扑症状：同上体征：第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌（脉率＜心率）室扑、室颤缺血性心脏病、严重缺氧、触电、溺水、窒息或雷击、预激综合征合并房颤与极快的心室率；药物：严重的洋地黄中毒（最常见）、奎尼丁、普鲁卡因酰胺。突然意识丧失、抽搐，心音消失、脉搏触不到，血压测不清，继而呼吸停止。扑动和颤动的常见病因和临床表现类型病因临床表现房扑各种11房室传导阻滞的常见病因和临床表现类型病因临床表现一度器质性心脏病，如急性心肌梗死、病毒性心肌炎、风湿热、心肌病、原发性高血压等；心脏手术、电解质紊乱（高血钾）；药物中毒，如洋地黄和其他抗心律失常药物病人常无症状，听诊时心尖部第一心音减弱。二度Ⅰ型正常人或运动员迷走神经兴奋，同一度房室传导阻滞。可有心悸和心搏脱漏感，听诊第一心音强度逐渐减弱，并有心搏脱漏。二度Ⅱ型同一度房室传导阻滞可有心悸和心搏脱漏感，常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全。听诊时第一心音强度恒定，并有心搏脱漏，心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变三度

同一度房室传导阻滞轻者：心室率为40～60次/分，病人可能无症状或感头晕、心悸、憋气等。重者：心室率在40次/分以下，可引起晕厥、抽搐、心绞痛、心衰、阿一斯综合征发作或猝死。听诊心率慢而规则、第一心音强度不等，有大炮音等，收缩压增高，脉压增宽。房室传导阻滞的常见病因和临床表现类型病因临床表现一度器质12

诱因剧烈运动过度劳累情绪激动饮酒摄入浓茶摄入咖啡吸烟感染诱因剧烈运动过度劳累情绪激动饮酒摄入浓茶摄入咖啡吸烟感染

心电图检查动态心电图监测仪心电图是诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术。心电图检查动态心电图监测仪心电图是诊断心律失常最

治疗：刺激迷走神经是治疗室上速的首选方法。持续性室速或有器质性心脏病的非持续性室速首选胺碘酮。

无器质性心脏病的特发性单源性室速，经导管射频消融术可根除发作。同步直流电复律是终止房扑、房颤的最有效方法。室扑或室颤发作时，立即作非同步直流电除颤。治疗：15【护理评估】①既往有无器质性心脏病、内分泌代谢失常、酸碱失衡、电解质紊乱、药物中毒、感染、贫血、心脏手术或创伤等病史，有无诱发因素，发作的频率及对病人生活的影响；

②发作时有无心悸、乏力、头晕、胸痛、晕厥、抽搐、心绞痛、心力衰竭、休克等症状，触诊脉搏及心脏听诊的特点；

③有无焦虑、恐惧等情绪反应；

④发作时心电图检查结果。【护理评估】①既往有无器质性心脏病、内分泌代谢失常、酸心电图：（1）窦性心律失常

1）窦性心动过速：

①窦性P波（有一系列规律出现的P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立、aVR导联倒置；P-R间期在0.12～0.20s）；

②成人频率≥100次/分，多在100～150次/分。窦性心动过速心电图：窦性心动过速17（1）窦性心律失常

2）窦性心动过缓：

①窦性P波（同窦性心动过速）；

②成人频率﹤60次/分，多在40～60次/分之间。窦性心动过缓（1）窦性心律失常窦性心动过缓18（1）窦性心律失常

3）窦性心律不齐：

①窦性P波（同窦性心动过速）；

②同一导联上P-P间期差异﹥0.12～0.16s。窦性心律不齐（1）窦性心律失常窦性心律不齐19（1）窦性心律失常

4）窦性停搏：在规律的窦性心律中，在一段时间内无P波出现，且长的P-P间期与正常P-P间期无倍数关系。窦性停搏（1）窦性心律失常窦性停搏20（1）窦性心律失常

5）病态窦房结综合征，简称病窦综合征：

①显著而持久的窦性心动过缓；

②窦性停搏或窦房传导阻滞；

③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；

④慢-快综合征（心动过缓与房性快速心律失常交替）；

⑤交界性逸搏心律。病态窦房结综合征（1）窦性心律失常病态窦房结综合征21（2）期前收缩

1）房性期前收缩，简称房早：

①提前出现一个变异的P波，即P′波；

②P′-R≥0.12s；

③QRS波群形态常正常；

④常有不完全代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔不等于正常P-P间隔的两倍）。房性期前收缩（2）期前收缩房性期前收缩22（2）期前收缩

2）交界性期前收缩：

①产生逆行性P′波（Ⅱ、Ⅲ、aVF的P′波倒置，aVR的P′波直立），P′波可在QRS波群之前（P′-R﹤0.12s）、中或之后（R-P′﹤0.20s）；②提前出现的交界性QRS波形态多正常；

③往往有完全代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的两倍）。交界性期前收缩早搏波（2）期前收缩交界性期前收缩早搏波23（2）期前收缩

3）室性期前收缩，简称室早：

①提前出现一个宽大畸形的QRS波群，QRS波群时限﹥0.12s；

②早搏的QRS波前无相关P波；

③T波多与QRS波群主波方向相反；

④有完全代偿间歇。室性期前收缩（2）期前收缩室性期前收缩24危险!室早二联律室早三联律危险!室早二联律室早三联律多源性室早危险!RonT现象可诱发恶性心律失常：室颤、室速成对的室早多源性室早危险!RonT现象成对的室早26（3）阵发性心动过速

1）阵发性室上性心动过速（室上速）：

①3个或3个以上的房性或交界性期前收缩连续出现；

②QRS波时限、形态多正常；

③P′波不易辨认；

④频率多在150～240次/分，节律多匀齐；

⑤突然发生，突然终止。阵发性室上性心动过速（3）阵发性心动过速阵发性室上性心动过速27（3）阵发性心动过速

2）阵发性室性心动过速（室速）：

①3个或3个以上的室性期前收缩连续出现；

②QRS波呈室性波形（﹥0.12s），并有继发性ST-T改变；

③心室率一般为100～250次/分，节律略不规则；

④有时可见心室夺获或室性融合波。阵发性室性心动过速危险!（3）阵发性心动过速阵发性室性心动过速危险!28（4）扑动与颤动

1）心房扑动：

①P波消失，代之以波幅大小一致，间隔规整的连续的大锯齿状F波，F波之间无等电位线；

②心房率常为250～300次/分；

③QRS波群形态多正常；

④F波常以2：1或4：1下传，心室律可规则或不规则。心房扑动（4）扑动与颤动心房扑动29

（4）扑动与颤动

2）心房颤动：

①P波消失，代之以大小不等，形状各异、间隔不一的颤动波，f波（以V1导联最明显）；

②QRS波群形态多正常；

③心房率为350～600次/分，心室率常在100～160次/分；

④RR间隔极不规则，心律绝对不整齐。心房颤动（4）扑动与颤动心房颤动30

（4）扑动与颤动

3）心室扑动：

①无正常QRS-T波群，代之连续快速而相对规则的大正弦波；

②频率为150～300次/分。心室扑动危险!（4）扑动与颤动心室扑动危险!31（4）扑动与颤动

4）心室颤动：

①QRS-T波群及等电位线完全消失，出现大小不等、极不匀齐的波浪状曲线；

②频率为200～500次/分。心室颤动危险!（4）扑动与颤动心室颤动危险!32（5）房室传导阻滞

1）一度房室传导阻滞：

P-R间期﹥0.20s，无QRS波群脱漏。一度房室传导阻滞（5）房室传导阻滞一度房室传导阻滞33（5）房室传导阻滞

2）二度Ⅰ型房室传导阻滞：

①P-R间期逐渐延长，相邻的R-R间期进行性缩短，直至P波后脱漏一个QRS波群，P-R间期又恢复至最短时限，之后又逐渐延长，如此周而复始，称文氏现象。

②常见的房室传导比例为3:2或5:4。二度Ⅰ型房室传导阻滞（5）房室传导阻滞二度Ⅰ型房室传导阻滞34（5）房室传导阻滞

3）二度Ⅱ型房室传导阻滞：

①P-R间期恒定不变（可正常或延长）；

②突然出现P波后QRS波群脱落，房室传导比例一般为5：4、4：3、3：2、3：1、2：1等。若半数以上的P波未下传，称为高度房室传导阻滞。二度Ⅱ型房室传导阻滞（5）房室传导阻滞二度Ⅱ型房室传导阻滞35（5）房室传导阻滞

4）三度房室传导阻滞：

①P波与QRS波群无固定的时间关系，P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；

②QRS波群时限、形态与频率，取决于阻滞部位，如阻滞部位高，QRS波群接近正常，心室率40～60次/分，较稳定，如阻滞部位低，QRS波群增宽，心室率慢，常﹤40次/分，亦常不稳定。

③P波频率快于QRS波频率，即心房率快于心室率。三度房室传导阻滞（5）房室传导阻滞三度房室传导阻滞36三度房室传导阻滞（阻滞部位高）三度房室传导阻滞（阻滞部位低）三度房室传导阻滞（阻滞部位高）三度房室传导阻滞（阻滞部位低）37【护理诊断/问题

】①舒适的改变与心悸、乏力有关；

②有受伤的危险与晕厥、阿-斯综合征有关；

③焦虑/恐惧担心晕厥、受伤及疾病预后；

④潜在并发症：心力衰竭、栓塞。【护理诊断/问题】①舒适的改变与心悸、乏力有关01一般护理02病情观察与对症护理03用药护理04配合抢救06健康指导【护理措施

】05心理护理01一般护理02病情观察与对症护理03用药护理04配合抢救0391．一般护理

（1）环境、休息与体位：良性心律失常病人，应劳逸结合，保持心情舒畅，避免感染；出现胸闷、心悸、头晕等症状的病人应卧床休息；症状明显的严重心律失常病人应绝对卧床休息，避免不良刺激，避免采取左侧卧位，避免单独外出。（2）饮食护理：定时进餐，少食多餐，细嚼慢咽，避免过饥过饱；禁刺激性饮料；宜富营养、高热量、适量脂肪、易消化饮食。恶心、呕吐剧烈者暂禁食，可静脉维持营养。（3）生活护理：患者卧床期间，做好日常生活护理，预防并发症。嘱患者避免剧烈活动、情绪激动、快速改变体位等，一旦有头晕、黑矇等先兆应立即平卧休息，以免受伤。1．一般护理（1）环境、休息与体位：良性心律失常病人2．病情观察与对症护理

（1）密切观察临床表现，严重心律失常者应进行心电监护，注意有无猝死的危险征兆。潜在的引起猝死危险的心律失常：频发性、多源性、成联律、成对、RonT室性期前收缩、阵发性室上性心动过速、心房颤动、二度Ⅱ型房室传导阻滞等。随时有猝死危险的心律失常：心室扑动和心室颤动、阵发性室性心动过速、三度房室传导阻滞。发现危险征兆，及时报告医生并协助处理，立即安置病人卧床休息、给氧气吸入、迅速建立静脉通路、准备好急救物品。2．病情观察与对症护理（1）密切观察临床表现，严重心律2．病情观察与对症护理

（2）有呼吸困难、发绀者可给予2～4L/min氧气吸入。2．病情观察与对症护理（2）有呼吸困难、发绀者可给予23．用药护理

严格按医嘱正确使用抗心律失常药物，静注时速度宜慢，注意药物的不良反应。常用药物服用方法及注意事项胺碘酮可致肺纤维化、胃肠道反应、心动过缓房室传导阻滞或因Q-T间期过渡延长而致尖端扭转型室速。紧急处理时，150--300mg,分1-2次缓慢静脉推注或泵入，首次次不少于10分钟，推注过程中注意心电图变化，心律失常终止后即终止推注，可以持续静脉泵入，，每小时60-100mg，5%GS配制输液，最好能选择稍大的静脉作为穿刺处，防止静脉炎的发生。异丙肾上腺素心率低于40次/分时，可用1mg溶于5%葡萄糖溶液500ml缓慢静滴，输液滴速根据患者心率调节或泵入。利多卡因可致传导阻滞、眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷、抽搐和呼吸抑制，静脉注射不可过快、过量阿托品抗心律失常，注意观察心率变化。成人静脉注射0.5-1mg，按需可1-2小时一次，最大量为2mg。3．用药护理严格按医嘱正确使用抗心律失注意：

所有的抗心律失常药在静脉推注时必须做好随时抢救的充分准备。如：除颤仪、阿托品、多巴胺、肾上腺素、心肺复苏等，并且必须在心电监护下注意：

4.配合抢救

对于严重心律失常者应留置静脉导管、床边备抢救车、抗心律失常药物、除颤器、临时起搏器等。非洋地黄中毒所致