变应性鼻炎(课件)课件

变应性鼻炎

诊断与治疗1变应性鼻炎

诊断与治疗可编辑Contents临床定义1

分类与分度2诊断3治疗4疗效评定52可编辑Contents临床定义1分类与分度2诊可编辑临床定义变应性鼻炎（AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性疾病。包含三个内容：一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治疗的主要措施；二是致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗的合理性；三是本病特征是“主要”由IgE介导，考虑有非IgE介导的Th2反应存在的可能。3可编辑临床定义变应性鼻炎（AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变可编辑变应性鼻炎流行病学AR是全球性健康问题国外报道10~20%，部分发达国家甚至高达30%；国内缺乏全国性流行病学观察数据，部分中心城市初步观察数据5~10%，估计全国患病人数在五千万以上。

4可编辑变应性鼻炎流行病学AR是全球性健康问题4可编辑变应性鼻炎：对QOL的影响患病率高

Highprevalence损害生活质量

Impairedqualityoflife缺工缺课Workandschoolabsence影响睡眠

Impairedsleeping影响学习Impairedlearning5可编辑变应性鼻炎：对QOL的影响患病率高损害生活质量缺工可编辑变应性鼻炎诱发多种疾病过敏性眼结膜炎哮喘鼻窦炎、鼻息肉渗出性中耳炎6可编辑变应性鼻炎诱发多种疾病过敏性眼结膜炎哮喘鼻窦炎、鼻息肉可编辑变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性儿童哮喘患者93%有鼻炎成人哮喘患者58%有鼻炎7可编辑变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘可编辑变应性鼻炎与哮喘的相关性一致性都来源于内胚层都被覆假复层纤毛柱状上皮结构细胞、炎症细胞、血管粘液腺和神经网络相似差异性鼻粘膜上皮下丰富的血管,--鼻塞气管富含平滑肌,-支气管收缩鼻与支气管组织学同源性8可编辑变应性鼻炎与哮喘的相关性一致性都来源于内胚层差异性鼻粘可编辑变应性鼻炎与哮喘的相关性

免疫病理学相似性:大量嗜酸粒细胞浸润不同点:支气管粘膜上皮脱落,支气管粘膜重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落,粘膜重塑性有争议。相同点:嗜酸性粒细胞、肥大细胞等浸润,Th2细胞因子、趋化因子、粘附分子、前炎症介质、转录调节因子表达调控。9可编辑变应性鼻炎与哮喘的相关性免疫病理学相似性:不同点:可编辑变应性鼻炎与哮喘的相关性

鼻炎的有效治疗(抗组胺药物和/或鼻内激素):运动诱发支气管收缩反应减轻使哮喘的症状改善10可编辑变应性鼻炎与哮喘的相关性鼻炎的有效治疗(抗组胺药物可编辑变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺激下气道,加重哮喘鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发支气管炎症反应鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收缩骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径上下气道炎症联系的可能机制11可编辑变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干可编辑病因—变应原吸入性变应原食物性变应原接触物

室内、室外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、颗粒等

鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等

化妆品、油漆、汽油、酒精等12可编辑病因—变应原吸入性变应原食物性变应原接触可编辑常见呼吸道变应原13可编辑常见呼吸道变应原13可编辑常见呼吸道变应原14可编辑常见呼吸道变应原14可编辑常见呼吸道变应原15可编辑常见呼吸道变应原15可编辑常见呼吸道变应原16可编辑常见呼吸道变应原16可编辑常见呼吸道变应原“城区居民与乡村居民相比罹患与植物相关的呼吸道疾患几率更高17可编辑常见呼吸道变应原17可编辑常见食入性过敏原18可编辑常见食入性过敏原18可编辑发病机制19可编辑发病机制19可编辑发病机制20可编辑发病机制20可编辑速发相&迟发相速发相(EPR)迟发相(LPR)时间开始再次接触变应原<15min2-4h高峰12.5±0.5min5-12h持续1.5±0.5h1至数天进行/程度快/较轻慢/较重发生率单纯EPR(35%)单纯LPR(25%)双相(40%)21可编辑速发相&迟发相速发相迟发相时间开始再次接触变应原<可编辑分类与分度根据症状持续时间分为间歇性和持续性变应性鼻炎根据患者症状严重程度以及是否影响患者生活质量（包括睡眠、日常生活、工作和学习），将变应性鼻炎分为轻度和中-重度间歇性：症状<4d/周，或<连续4周；持续性：症状≥4d/周，且≥连续4周。轻度：症状较轻，对生活质量未产生影响；中-重度：症状明显或严重，对生活质量未产生影响。22可编辑分类与分度根据症状持续时间分为间歇性和持续性变应性鼻可编辑诊断体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。23可编辑诊断体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻可编辑诊断皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7d后进行。24可编辑诊断皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，在前可编辑诊断血清特异性IgE检测：可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。25可编辑诊断血清特异性IgE检测：可作为诊断变应性鼻炎的特异性可编辑治疗避免接触变应原外科治疗免疫治疗药物治疗一二三四治疗26可编辑治疗避免接触变应原外科治疗免疫治疗药物治疗一二三四治可编辑治疗2.糖皮质激素3.抗白三烯药4.色酮类药5.鼻内减充血剂药物治疗6.鼻内抗胆碱能药物

7.中药1.抗组胺药27可编辑治疗2.糖皮质激素3.抗白三烯药4.色酮类药5.鼻可编辑治疗-药物治疗1.抗组胺药物

抗组胺药物：推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑制喷嚏和流涕有显著作用。

疗程：一般不少于2周。适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用治疗中-重度变应性鼻炎。28可编辑治疗-药物治疗1.抗组胺药物抗组胺药物：推荐使可编辑治疗-药物治疗2.糖皮质激素

糖皮质激素：可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻内糖皮质激素疗程不少于12周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内注射。29可编辑治疗-药物治疗2.糖皮质激素糖皮质激素：可有效可编辑治疗-药物治疗鼻内糖皮质激素正确使用方法1.轻轻摇匀喷瓶；2.头微低下；3.右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾1~2次；4.左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤；5.喷鼻时避免用力吸气。30可编辑治疗-药物治疗鼻内糖皮质激素正确使用方法1.轻轻摇匀喷可编辑治疗-药物治疗3.抗白三烯药物：对变应性鼻炎和哮喘有效。4.色酮类药物：对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。31可编辑治疗-药物治疗3.抗白三烯药物：对变应性鼻炎和哮喘有效可编辑治疗-药物治疗5.鼻内减充血剂：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。6.鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。32可编辑治疗-药物治疗5.鼻内减充血剂：对鼻黏膜充血引起的鼻塞可编辑变应性鼻炎的阶梯治疗方案轻度间歇性中重度间歇性轻度持续性中重度持续性免疫治疗避免接触变应原和刺激物鼻用减充血剂（<10

天）或口服减充血剂

第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺H1受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂鼻用色甘酸钠鼻用皮质类固醇33可编辑变应性鼻炎的阶梯治疗方案轻度免疫治疗避免接触变可编辑不同药物对鼻炎症状的作用比较喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼部症状H1受体阻断剂口服＋＋＋＋＋＋0～+＋＋＋＋＋鼻内＋＋＋＋＋＋＋＋0糖皮质激素鼻内＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋减充血剂鼻内00＋＋00口服00＋00抗胆碱能药口服0＋＋＋000抗白三烯口服＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋34可编辑不同药物对鼻炎症状的作用比较喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼部症状H可编辑治疗禁忌症适应症不良反应及处理免疫治疗35可编辑治疗禁忌症适应症不良反应及处理免疫治疗35可编辑治疗-免疫治疗变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作。适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。禁忌证：①合并持续性哮喘（FEV1或PEF＜预期值的85%）；②患者正在使用β受体阻断剂；③合并其他免疫性疾病；④5岁以下儿童；⑤妊娠期妇女；⑥患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。36可编辑治疗-免疫治疗变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含可编辑治疗-免疫治疗

不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。表1变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理级别名称症状处理0级无症状或症状与免疫治疗无关1级轻度全身反应局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（最大呼气流速较基线下降程度<20%）口服H1抗组胺药或吸入β2受体激动剂2级中度全身反应发生缓慢（>15min），出现全身荨麻疹和（或）中度哮喘（最大呼气流速较基线下降<40%）H1抗组胺药、激素和（或）雾化吸入β2受体激动剂（不使用肾上腺素）3级严重（非致命）全身反应发生迅速（<15min），出现全身荨麻疹、血管性水肿或严重哮喘（最大呼气流速较基线下降程度>40%）全身使用激素、胃肠外给予H1抗组胺药及β2受体激动剂（可能要使用肾上腺素）4级过敏性休克迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨麻疹、喘鸣（血管性水肿）、哮喘发作、低血压等肾上腺素、重症抢救37可编辑治疗-免疫治疗不良反应可分为局部反应和全身反应可编辑治疗-免疫治疗

不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。表1变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理级别名称症状处理0级无症状或症状与免疫治疗无关1级轻度全身反应局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（最大呼气流速较基线下降程度<20%）口服H1抗组胺药或吸入β2受体激动剂2级中度全身反应发生缓慢（>15min），出现全身荨麻疹和（或）中度哮喘（最大呼气流速较基线下降<40%）H1抗组胺药、激素和（或）雾化吸入β2受体激动剂（不使用肾上腺素）3级严重（非致命）全身反应发生迅速（<15min），出现全身荨麻疹、血管性水肿或严重哮喘（最大呼气流速较基线下降程度>40%）全身使用激素、胃肠外给予H1抗组胺药及β2受体激动剂（可能要使用肾上腺素）4级过敏性休克迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨麻疹、喘鸣（血管性水肿）、哮喘发作、低血压等肾上腺素、重症抢救38可编辑治疗-免疫治疗不良反应可分为局部反应和全身反应可编辑病人出现药物过敏反应立即通知医生立即停药、平卧、吸氧指挥抢救皮下注射0.1%肾上腺素抗过敏药物建立静脉通路密切观察病人生命体征变化及病情、尿量的变化过敏反应未缓解过敏反应缓解继续进行抗过敏、抗休克治疗继续观察生命体征变化至病情稳定39可编辑病人出现药物过敏反应立即通知医生立即停药、平卧、吸氧指可编辑治疗-免疫治疗免疫治疗注意事项1.在抢救设施和科室设置完备的三级医院开展。2.人员经过严格的专业培训，注重医护合作。3.治疗前明确诊断，除SPT或血清特异性IgE检测明确患者的特应性体质，特别强调患者的症状由接触变应原诱发。4.强调与呼吸内科和麻醉科等相关科室协作，确保抢救流程顺畅。5.患者与患儿家长能正确认识免疫治疗的疗效和风险性，避免对疗效希望过高而盲目接受治疗。6.合并哮喘时应在呼吸内科控制哮喘症状和改善肺功能的前提下开展治疗。40可编辑治疗-免疫治疗免疫治疗注意事项1.在抢救设施和科室设置可编辑治疗-免疫治疗免疫治疗面临的问题1.疗程较长：一般需2~3年；2.价格较高；3.患者期望值较高，希望“根治”。4.治疗可能会引起严重的并发症；5.标准化变应原制剂品种较单一。4