N1～3期乳腺癌患者合并上肢淋巴结转移的临床研究

N1～3期乳腺癌患者合并上肢淋巴结转移的临床研究

欧林洋，雷睿文，黄湛，杨传盛，李敏，张凯，陈卓荣(粤北人民医院头颈乳腺外科，广东韶关512000)N1～3期乳腺癌患者合并上肢淋巴结转移的临床研究欧林洋，雷睿文，黄湛，杨传盛，李敏，张凯，陈卓荣(粤北人民医院头颈乳腺外科，广东韶关512000)目的通过研究N1～3期乳腺癌患者上肢淋巴结转移情况，为腋窝淋巴结阳性患者在行腋窝淋巴结清扫术(ALND)中的上肢淋巴结保留术提供理论依据。方法45例初诊伴有腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，以纳米碳混悬液行逆行腋窝淋巴结示踪术(ARM)，成功显影上肢淋巴结42例，对42例患者均行ALND(包括上肢淋巴结)，每例患者检出黑染的上肢淋巴结1～3粒，平均(2±0.9)粒；未黑染的腋窝淋巴结15～37粒，平均(26±6.9)粒。将所有检出淋巴结均送病检以了解上肢淋巴结转移情况及腋窝淋巴结分期情况。结果N1期患者有26例，其中1例患者上肢淋巴结检出转移癌，N2期患者10例，其中2例上肢淋巴结检出转移癌，N3期患者有6例，其中5例上肢淋巴结检出转移癌。结论N1～3期乳腺癌患者以纳米碳混悬液行ARM术是可行的，腋窝淋巴结转移癌可以同时合并上肢淋巴结转移，证明两者互有交通，因此N1～3期乳腺癌患者ALND时仅以腋窝淋巴结的病理分期来决定上肢淋巴结保留与否不严谨，需要寻找更加可靠的方法来评估上肢淋巴结保留术。乳腺癌；逆行淋巴结示踪术(ARM)；上肢淋巴结；转移腋窝淋巴结清扫术(ALND)仍是乳腺癌外科治疗的基本术式之一，尤其是对合并有腋窝淋巴结转移的患者而言更是如此。然而，由于ALND破坏了上肢淋巴回流的通道，术后易造成上肢淋巴水肿，对患者带来较大的身心影响，有学者[1-3]提出术前示踪上肢淋巴结术中予以保留，以减少淋巴水肿的设想，但各家报道结论不一，尤其对N1～3患者合并上肢淋巴结转移的情况研究不多，零星报道对上肢淋巴结有无转移、能否保留、如何保留、效果怎样等等未见一致性意见。基于此，我们拟对显影成功的N1～3期患者乳腺癌患者腋窝淋巴结转移情况与上肢淋巴结转移的相关性做一研究，希望能对此类患者的术式选择有所帮助。1资料与方法1.1一般资料选取2012年7月至2013年12月我院头颈乳腺外科术前穿刺确诊乳腺癌且影像学检查支持腋窝淋巴结转移者45例，均为女性，年龄23～65岁，平均(48±9.9)岁。1.2方法1.2.1上肢淋巴结定位45例患者均行逆行腋窝淋巴结显影术(ARM)，术前签署知情同意书，示踪剂为纳米炭混悬液(商品名卡纳琳，由重庆莱美药业有限公司生产,批准文号：国药准字H20073246)，术前12～24h定位患侧上臂中段内侧肌间沟，将2ml纳米炭混悬液经由穿刺点注入肌间沟，轻柔按压并上抬患侧上肢4min，以利其回流并使上臂淋巴管顺利示踪。1.2.2手术和病检翌日行ALND时，打开腋筋膜，观察并记录腋窝淋巴管及淋巴结染色情况，45例患者有3例未显影，予以剔除入组，42例显影患者均行ALND(包括上肢淋巴结)，根据腋窝淋巴结分组解剖淋巴结，分成上肢淋巴结、腋上、腋中、腋下组送检。2结果2.1上肢及腋窝淋巴结情况45例ARM患者上肢淋巴结、淋巴管染色者42例(93.3%)，黑染淋巴结位于腋静脉前面和上下0.5cm范围内，每例患者上肢黑染淋巴结1～3粒，平均(2±0.9)粒，淋巴管1～2条。每例患者检出腋窝淋巴结15～37粒，平均(26±6.9)粒。2.2淋巴结病检情况根据乳腺癌NCCN指南腋窝淋巴结转移分期标准，本组患者中N1期26例，其中1例合并上肢淋巴结转移癌(转移率为3.85%)，N2期10例，其中2例上肢淋巴结检出转移癌(转移率为20.00%)，N3期6例，其中5例上肢淋巴结检出转移癌(转移率为83.33%)。3讨论上肢淋巴水肿是乳腺癌改良根治术最严重的并发症之一，2009年的大样本前瞻性研究报道，乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生率为35%～42%[4]。绝大多数专家的观点均认为疾病发生原因与术中术后腋区引流上肢淋巴液的管道中断有直接关系，因此有人设想是否有一种上肢淋巴结定位技术能为术中保全上肢淋巴管(结)提供参考从而达到减少术后发生淋巴水肿的可能。总结相关报道，对上肢淋巴结定位技术可分为解剖定位法及示踪定位法。解剖定位法的理论基础是认为上肢淋巴结的解剖部位是相对恒定地位于胸背血管外侧、腋静脉下方2cm内、第2肋间臂神经上方的区域内，在该解剖部位有恒定的上肢淋巴结存在。国外Bedrosian等[5]、Pavlista等[6]有论述，国内李卓毅等[7]也有研究报道。但常识告诉我们，没有确保淋巴管的通畅仅保留孤岛一样的淋巴结在原位是不能避免上肢淋巴水肿的发生的。那么怎么来辨识并保护好细小的淋巴导管呢？显而易见示踪术应该是更好的选择。2007年Thompson等首次应用蓝色染料和放射性核素分别注射于患者前臂和乳房，以观察上肢和乳腺的淋巴引流，结果显示引流上肢和乳腺的淋巴结和淋巴管分别被蓝染和出现放射性核素浓集，二者之间的淋巴引流是相对独立的。手术时保留腋窝蓝染淋巴结，40例仅1例因切除了一段暗淡蓝染的淋巴管而发生了上肢淋巴水肿，取得良好效果。之后陆续有研究证实了以不同示踪剂行上肢淋巴结示踪术的可行性[1-3]，成功率各家报道不一，介于61%～96%之间。雷睿文等[8]总结了染料法、放射性核素标记及荧光显像法的优劣，选择纳米炭混悬液做研究材料，在35例N0期患者中行ARM术，成功率达97.1%，显示纳米碳混悬液是更高效的ARM术示踪剂。34例ARM成功后的N0期乳腺癌患者行ALND手术时保留显影淋巴(管)结，上肢淋巴水肿发生率为2.93%(1/34例)，对预防上肢淋巴水肿有良好效果，以纳米碳混悬液为示踪剂的ARM术对合并腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者所带来的获益令人期待，但目前对腋结阳性患者实施ARM术的可行性尚存争议，因此ARM术在腋淋巴结阳性患者中的地位仍待进一步证实。本次研究是结合前期35例N0期乳腺癌患者ARM术的经验得失，进一步对45例N1～3期乳腺癌患者实施以纳米碳混悬液为示踪剂的ARM术的前瞻性研究，结果45例患者上肢淋巴结、淋巴管黑染者42例(93.3%)，与N0期患者一样黑染淋巴结位于腋静脉前面和上下0.5cm范围内，每例患者上肢黑染淋巴结1～3粒，平均(2±0.9)粒，淋巴管1～2条，表明纳米碳混悬液对合并腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者上肢淋巴结显影仍是可行的，未显影的有3例，分析其原因可能与淋巴管(结)走行的解剖变异、管道堵塞等因素有关，对这类无法定位的患者，我们只能放弃保留上肢淋巴结的预案，行常规腋窝淋巴结清扫术。腋窝淋巴结清扫术中的上肢淋巴结定位技术的开创者Thompson发现上肢和乳腺的淋巴引流是相对独立的。王志华等[3]的研究结果显示具有水平Ⅱ淋巴结转移的患者存在上肢淋巴结转移的可能，合并上肢淋巴结转移的乳腺癌一定有水平Ⅱ腋淋巴结转移，因此水平Ⅱ淋巴结快速检查结果可提供保上臂淋巴结的依据，贾实等[9]研究20例患者仅在1例N3期病例中发现上肢淋巴结转移，而Noguchi[10]则指出在ARM技术在成为乳腺癌的治疗的标准手术之前需要做进一步的研究，各家研究结果仍是莫衷一是，无法为ARM术提供一个统一的参考标准。本研究对42例N1～3期乳腺癌患者术后淋巴结病检结果进行分析，结果表明腋淋巴结阳性的乳腺癌患者均有合并上肢淋巴结转移的可能，仅发生概率不同而已。出现这种状况的原因可能与淋巴系统的解剖特点有关。因为人体淋巴管道无瓣膜，管壁结构疏松，细胞间隙大，在机体内呈管网状相连，主要在心脏负压的作用下向心性回流，期间经过不断融合，细小的淋巴导管逐渐汇集成十二对大的淋巴干，最终汇入静脉完成淋巴液的回流，正常情况下不同部位的管道各行其道互不交集，淋巴液遵循一定的路径流转往复，维持机体的正常运行，但是一旦淋巴管道发生堵塞，由于乏瓣膜的解剖特点，在心脏负压的作用下淋巴液会往其他方向流转，甚至是逆流，淋巴回流的单向性被破坏，因此肿瘤细胞出现在非引流区域也就不奇怪了。因此，仅凭腋窝淋巴结转移分期来判断上肢淋巴结的能否保留并不严谨，应该寻找更可靠的办法来评估，既能最大程度地保全未被肿瘤侵犯的上肢淋巴结以防上肢淋巴水肿的发生，又可避免因错误的评估而误留已被肿瘤细胞侵犯的上肢淋巴结，导致肿瘤残留而延误治疗。毕竟肿瘤残留直接决定了预后，肿瘤一旦复发几无治愈可能。回顾现阶段对上肢淋巴结研究的文献报道，样本量都不大，对其研究结果的可信度尚有存疑。我们的研究与前述文献报道结果是有差异的，在26例N1期患者有1例合并上肢淋巴结转移，而N2、N3期乳腺癌也并非所有患者都合并有上肢淋巴结转移，说明N1期也绝非所有患者都适合保留上肢淋巴结，而N2、N3患者也有保留上肢淋巴结的可能性，由此说明腋淋巴结阳性患者仅凭其临床分期来决定是否保留上肢淋巴结并不严谨，有待我们去寻找更合理、更严谨的方法来评估和实施上肢淋巴结保留术。上肢淋巴结的术中病理检查，如印片细胞学、细针穿刺活检等，可能会对决定能否保留上肢淋巴结起到至关重要的作用，我们将对这一假设做跟进研究。[1]ThompsonM,KorourianS,Henry-TilhnanR,etal.Axillaryreversemapping(ARM):anewconcepttoidentifyandenhancelymphatiepreservation[J].AnnSurgOncol,2007,14(6):1890-1895.[2]陶庆松,张亚男,杲圣,等.上肢淋巴定位辅助腋窝淋巴清扫术——一种乳腺癌根治术改进方法的可行性研究[J].内分泌外科杂志,2007,2(5):316-318.[3]王志华,赵建娥,张腾华,等.乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留上肢淋巴结的可行性研究[J].中华内分泌外科杂志,2011,5(3):186-188.[4]NormanSA,LocalioAR,PotashnikSL,etal.Lymphedemainbreastcancersurvivors:incidence,degree,timecourse,treatmentandsymptoms[J].ClinOncol,2009,27(3):390-397.[5]BedrosianI,BabieraGV,MittendorfEA,etal.AphaseⅠstudytoassessthefeasibilityandoncologicsafetyofaxillaryreversemappinginbreastcancerpatients[J].Cancer,2010,116(11):2543-3415.[6]PavlistaD,EliskaO.Relationshipbetweenthelymphaticdrainageofthebreastandtheupperextremity:apostmortemstudy[J].AnnSurgOncol,2012,19(11):3410-3415.[7]李卓毅,范扬航,郑海波,等.乳腺癌腋窝淋巴结清扫术上肢淋巴结解剖学定位的可行性[J].广东医学,2013,34(7):1102-1104.[8]雷睿文,欧林洋,黄湛,等.逆行腋窝淋巴结示踪术对预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿的作用[J].广东医学,2014,35(5):704-706.[9]贾实,李建一,张文海,等.乳腺癌腋窝清扫术中上肢淋巴结定位及转移规律的研究[J].中国医科大学学报,2012,41(5):450-453.[10]NoguchiM.Axillaryreversemappingforbreastcancer[J].BreastCancerResTreat,2010,119(3):529-535.ClinicalstudyofupperextremitylymphnodesmetastasisinbreastcancerpatientsstagingpN1～3.OULin-yang,LEIRui-wen,HUANGZhan,YANGChuan-sheng,LIMin,ZHANGKai,CHENZhuo-rong.

DepartmentofHead,NeckandBreastSurgery,YueBeiPeople'sHospital,Shaoguan512000,Guangdong,CHINAObjectiveThroughthestudyofupperextremitylymphnodesmetastasisinthepatientswithpN1～3breastcancer,toprovidetheoreticalbasisforthepreservingupperextremitylymphnodesinpositiveaxillarylymphnodespatientsinaxillarylymphnodesdissection(ALND).MethodsForty-fivenewlydiagnosedbreastcancerpatientswithaxillarylymphnodesmetastasiswereincluded.Usingcarbonnanoparticlessuspensionforaxillaryreversemapping,42patientswerelabelledsuccessfullyandperformedaxillarylymphnodesdissection(includedarmlymphtics).1～3bluedyearmlymphnodeswerecheckedout,andtheaveragenumberwas(2±0.9).15～37not-dyedaxillarylymphnodeswerecheckedout,andtheaveragenumberwas(26±6.9).Lymphnodesofthetwogroupswereperformedpathologicalsectiontostudythestatusesoftheupperextremitylymphnodesmetastasisandthestagesofaxillarylymphnodes.ResultsTwenty-sixpatientsweregradedaspN1,oneofwhichwasdetectedwithupperextremitylymphnodesmetastasis.TenpatientsweregradedaspN2,2ofwhichweredetectedwithupperextremitylymphnodesmetastasis.SixpatientsweregradedaspN3,5ofwhichweredetectedwithupperextremitylymphnodesmetastasis.ConclusionIt'sfeasibletousecarbon