农户对农村社会医疗保险满意度及影响因素研究农村社会医疗保险参保农户满意度及影响因素研究

农户对农村社会医疗保险满意度及影响因素研究农村社会医疗保险参保农户满意度及影响因素研究

一、问题提出与描述:农村社会医疗保险制度的并轨问题社会保险是国家和社会根据一定的法律法规，为合法范围内的工人和其他社会成员提供必要的社会保险和经济补偿的社会化保险。社会医疗保险又称基本医疗保险(吴延,2014)。由集体经济或政府支持或主导的农村医疗保险总体经历了四个发展阶段2014年农村居民参加新型农村合作医疗保险和城乡居民合作医疗保险的人数达到了7.36亿人,参合率98.9%。农村社会医疗保险在伴随着国家卫生医疗改革推进的13年间,由试点走向规范,由部分参合到全民参保,由制度分散、城乡分割、群体分割的“碎片化”状态转向了一体化状态,对农村居民健康水平提升起到了十分重要的积极作用,在一定程度上减轻了农民看病和住院的经济负担(包国宪等,2011)。但是在这一过程中,仍然存在一些问题。农村社会医疗保险与定点医疗机构存在一种共谋博弈关系,与参保农户是一种“假性”补偿关系,并存在不同程度的“道德损害”,管理机构在农村社会医疗保险中的性质与职权不明确(李林贵等,2007),监管乏力等。当前,农村社会医疗保险正处于与城镇居民医疗保险和城镇职工居民医疗保险并轨的重要阶段,并轨过程中要注意哪些问题?从哪些方面切实提高政策执行效果?这是目前医疗保险改革面临的亟需解决的重要问题。本文以此为切入点,从参保农户满意度视角,探究从2003年新型农村合作医疗保险实施以来参保农户的满意度及影响因素,期望为全民医疗保险的顺利推进提供理论支撑和政策建议。本文选取重庆市作为研究样本,原因是重庆作为国家统筹城乡综合配套改革试验区,充分发挥了先行先试的优势,2003年和2007年率先推进了新型农村合作医疗制度和城乡居民合作医疗保险制度试点,从制度上覆盖了城乡所有人群。2009年重庆市将新型农村合作医疗保险和城乡居民合作医疗保险进行了整合。2012年重庆市实现了城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的市级统筹,参保人数达到3219万人,参保率超过95%。重庆市农村社会医疗保险经历了自2003年新型农村合作医疗保险至2012年市级统筹的重要阶段,这正符合本文研究的需要。本文利用重庆市2003年、2008年、2013年农村社会医疗保险调查数据,对农村社会医疗保险参保农户满意度及影响因素进行分析。二、农村社会医疗保险首先要明确不同医疗保险类型的概念、功能及相互关系。(1)社会医疗保险和商业医疗保险。社会医疗保险是由政府主办的一种“广覆盖、低保障”的基本保障制度,商业医疗保险是由保险公司经营的赢利性医疗保险(郑荣鸣等,2013)。社会医疗保险只能为参保对象提供基本医疗费用支出,而商业医疗保险则根据被保人投保情况按合同约定履行医疗保险费用的支出。社会医疗保险具有一定的强制性,而商业医疗保险是建立在自愿基础上的商业行为。社会医疗保险和商业医疗保险有很强的互补性、合作性,也存在着一定的替代性和相互竞争甚至排斥的关系(吕志勇等,2013;郑荣鸣等,2013)。(2)社会医疗保险与合作医疗保险。社会医疗保险和合作医疗保险是两种不同的保险模式,有很大的区别(包国宪等,2011),主要表现在:一是主导力量的不同。社会医疗保险是政府主导的社会公共品,合作医疗是民间主导的社区公共品。二是统筹层次的不同。前者通常统筹层次较高,如县(市)为单位;后者通常以社区为统筹层次。三是保障水平不同。前者通常保障水平较高,后者通常是初级保障。而新型农村合作医疗保险则已经具有十分明确的社会医疗保险属性(包国宪等,2011):政府主导和财政扶持,大病统筹与门诊统筹,准强制性参保,统筹层次逐步向省级统筹过渡,已经实现了从医疗服务递送体系到医疗费用补偿机制的转变。其次是农村社会医疗保险参保农户满意度研究。农村社会医疗保险参与主体有中央政府、地方政府、医疗保险管理机构、定点医院(药店)以及参保农户。参保农户受益是农村社会医疗保险政策制定的初衷和落脚点。参保农户对农村社会医疗保险的满意度问题受到了政府及学术界的高度重视。参保农户对农村社会医疗保险满意度的评价根据样本所在地区不同而有较大的差异,而影响参保农户对农村社会医疗保险满意度的因素主要有参保农户个体因素、医疗机构医疗服务情况、政策制度等。曹乾等(2008)发现参保职工的满意度呈明显的年龄、收入和文化程度等人群特征性分布。刘光辉(2016)测评出广西参保农民满意度仅为33.6%,受教育水平高、对医务人员服务态度认可和对医疗费报销效率认可度高等因素有显著正向作用,近一年无住院、不解新农合政策和不知道报销起付线是满意度低的主要影响因素。刘珊宏等(2013)发现家庭人均收入、报销比例、报销程序和农户对医疗保险制度的认知程度是影响满意度的显著因素。于长永(2013)认为新疆参保农户的满意度比较高,补偿机制总体合理性及相关内容显著影响参保农户满意度,年龄越大、政治面貌为党(团)员、少数民族农民的满意度更高。周新发等(2014)发现,对农民续保有显著影响的因素依次是定点医院的医疗服务满意度、家庭中拥有老人和小孩的数量、报销比例和报销便利性、农民身体健康状况、家庭收入水平和农民文化水平。综上,本文认为农村社会医疗保险具备大病统筹、医疗费用保障、预防保健治疗和护理的制度功能。目标是提高农民的健康水平,帮助农民减轻因患重大疾病而带来的经济负担,减少农村居民“因病致贫”、“因病返贫”现象。现有研究主要运用截面调查数据从不同视角对新型农村合作医疗保险参保农户满意度进行了研究,这为本文奠定了很好的基础。但由于没有进行连续数据的动态研究,忽视了政策的滞后效应,缺乏对政策实施过程中参保农户满意度变化的动态考察,使得不能客观准确反映参保农户满意度及影响因素,不能有效全面评估农村社会医疗保险取得的成效。综合以上文献研究,本文研究内容拟从三个方面展开:参保农户对政府医疗保险工作的满意度,参保农户对医疗机构服务的满意度,参保农户对医疗费用支出的满意度。三、调查对象的年龄文化基本情况调查为了更全面评估农村社会医疗保险实施以来的成效,本文从参保农户满意度视角,利用2003年、2008年和2013年重庆市卫生服务调查的连续跟踪调研数据展开分析。调查样本遵循经济有效的抽样原则,采用多阶段分层整群随机抽样的方法进行抽取,样本覆盖重庆市34个区县、60个乡镇(街道)、120个村(居委会)。2013年共调查农村居民1500户,2003年和2008年实际调查农村居民1980户,2013年抽样乡镇/社区与前两次调查完全相同,但因城镇化原因导致人口结构的改变,但并不影响相关指标的比较分析。2003年共调查农村居民7050人,男女比例1∶0.9512;调查人口年龄分布为金字塔呈葫芦形,20~24岁组明显缩小,婴幼儿年龄组人口构成依然较大,0~4岁组占比5.8%;离婚比例为0.8%,丧偶者的比例为7.5%;文盲半文盲比例为24.8%,文化程度大专以上的仅占0.7%,小学文化的占38.5%;农村以农业劳动者为主的占82.1%;农村人均年收入2207.9元,农村人均年支出1961.9元,农村年人均医疗支出259.1元。2008年共调查农村居民5968人,汉族人口占89.9%,少数民族人口主要分布在渝东南地区,以土家族为主。家庭规模与2003年相比稍有减小,由3.1人/户降至3.0人/户。男性比例农村为50.3%;人口年龄分布仍是金字塔呈葫芦形,20~29岁组人口比例明显缩小,0~4岁组人口比例为6.7%;未上过学的比例下降,从26.7%降低到20.0%,大专文化程度的达到了1.3%;在业人口比例从2003年的91.9%下降到83.1%;农村人均年收入4864元,农村人均年支出3740元,农村年人均医疗支出563元。2013年共调查农村居民4261人,家庭规模与2008年相比稍有减小,由3.0人/户降至2.8人/户,平均每户0.8人,汉族人口占92.35%,男性比例为50.65%。人口呈现出老龄化趋势,老龄化程度较2008年更为明显,65岁及以上人口比例增长更快,占比20.7%;15岁以下儿童比例为28.6%,未上过学的比例为21.6,无业或失业人口比例由2008年的9.5%上升到2013年的19.7%,离婚者比例为0.71%;农村人均年收入9969元,农村人均年支出8167元,农村年人均医疗支出1461元。(一)评价农村社会医疗保险政策执行的效果在农村社会医疗保险政策中,政府在制度的确立和实施过程中起着主导作用,扮演政策的制定者与执行者、基金的主要投入者、政策的管理与监督者等多个角色,是农村社会医疗保险体系中重要的一方利益主体。其制定政策主要目的是增加就医公平性与及时性、减少农村居民因病致贫的可能性、保障参合农户权益以及维护党和政府服务人民的政治需要。从这个意义上讲,可以认为农户对政府医疗保险工作的满意与否可以用以评价农村社会医疗保险政策执行的效果。以2003年、2008年和2013年调查数据为样本调查结果显示,2003—2013年农户对于政府医疗保险工作的满意度是逐步提升的。持满意态度、一般态度和不满意态度的农户比例分别由2003年的32.18%、46.23%、21.59%改善为2013年的56.74%、31.89%和11.37%。受访农民对政府医疗保险工作的满意度和信任度逐年上升,总体上持肯定态度。这主要得益于补贴标准和统筹层次的不断提高,基层医疗网络体系的逐步健全,基层卫生服务的可及性不断增加,医疗硬件设施的改善,医疗服务人员技术水平的不断提高。但城乡医疗资源配置差距的不断加大,参保农户医疗费用的不正常攀升,政府对定点医院和药店监管的失位等问题还十分突出,参保农户看病难、因病致贫现象还十分突出。调查农户中持一般态度和不满意态度的比例占到43%。(二)医疗卫生服务社会化根据调查数据,2003—3013年参保农户对于医疗机构医疗服务的满意度总体呈上升趋势。2013年参保农户对医疗机构持满意态度的农户比例超过70%,持一般态度的占25.81%,持不满意态度的占4.19%。近年来,随着医疗卫生网络体系的逐渐健全,参保农户对基层卫生服务的可及性提高,医疗卫生服务机构的硬件设施和人员技术水平相应提高,在一定程度上提高了农户的就医体验,增加了农户对医务人员和医疗机构的好感,受访农民对医疗机构的满意度和信任逐年上升(见图1)。由此,多年来医疗机构的完善和改革成效显著,农户就医体验提高有利于农户参合率的提高,从而基层定点医疗机构的医疗资源能够得到更好利用。同时,调研也发现,农村社区卫生室医疗条件十分简陋,医务人员面临着断层困境;乡镇卫生院医疗资源利用率较低,医务人员技术水平存在较大差异,人才流失严重;参保农户对基层医疗机构的信任感普遍偏低,医患矛盾突出,医疗机构与参保农户共谋现象较为普遍。(三)部证明的基础:农村家庭致贫情况参保农户医疗支出报销比例可以用来反映参保农户医疗费用支出的满意度。报销比例越高,参保农户利益也就越能得到保障,满意度越高。调查结果显示,2003—2013年参保农户医疗支出报销比例呈上升趋势。参保农户医疗支出报销中全部自费、部分报销或减免、全部报销或减免的比例分别由2003年的53.91%、45.33%、0.76%变化为2013年的43.21%、49.35%和7.44%。其中全部和部分报销的农户比例从2003年的46.09%上升到了2013年的56.79%;全部自费的比例由2003年至2013年下降了10.7%。由此,随着农村社会医疗保险政策的改进和完善,农村社会保险的保障水平不断提高,但因病致贫仍是农村地区致贫的首要因素,2003年“治疗疾病损伤”占农村家庭致贫原因构成的百分比为32.6%;2008年“疾病影响劳动力”占比30.6%,“治疗疾病损伤”占比10.3%;2013年“疾病影响劳动力”仍占各原因之首(为38.2%),“治疗疾病损伤”占16.4%。四、农村社会健康保险农民满意度影响分析(一)医疗保险参保农户满意度影响因素的回归分析根据以上分析,为了更进一步考察农村社会医疗保险参保农户满意度形成的具体原因,构建以下多元回归模型,实证考察各因素作用的大小及对农户满意度影响的重要程度。(二)国家医疗工作的满意度评价因素的实证分析1.工作满意度影响因素选取结合文献和调查数据的统计分析,影响政府医疗保险工作满意度的主要因素选取合作医疗参与程度、政府医疗支出、商业医疗保险、医疗机构可及性、医疗设施条件、医务人员素质等6个变量来解释(见表1)。2.加权估计结果为了消除截面数据异方差对回归结果的影响,本文采用加权最小二乘法(WLS)进行加权估计,各个因素对政府医疗保险满意度影响的估计结果如表2所示。表2中,White检测值均小于10%显著性水平下的临界值,即不存在异方差影响。从调整后的R3.医疗设施基质条件对农民就医体验率的影响综合来看,只有商业医疗保险对2003年、2008年和2013年的政府医疗保险满意度均无显著影响。这可能与农户参加商业医疗保险率低的现实情况有关。医疗设施条件除了2003年无显著影响外,2008年和2013年均通过了显著性检验。这说明农民对医疗设施质量有一定需求,随着政府对设施的改进,农民的就医体验率在上升。其他影响因素中的医务人员素质在10%的显著性水平下仍能通过显著性检验,说明医务人员的技术水平和服务质量是影响农民对政府医疗卫生政策评价的重要因素。就影响系数来看,在1%显著性水平下,农户参与合作医疗和医疗机构的可及性的影响系数在2003年、2008年和2013年均相对较大,以2013年为例,农户参与合作医疗和医疗机构可及性的影响系数分别为0.5832和0.6193,说明农民亲身体验对政府医疗卫生政策的评价有很大影响,初次体验感受会直接影响农户之后的参合意愿。医疗机构可及性也是主要影响农户评级的因素,距离较近,方便农民就医,对政府医疗政策评价高,从而政府的合作医疗政策目的得以实现,增加了政府医疗保险满意度。(三)分析医疗设施医疗服务满意度的影响因素1.影响医疗机构医疗服务满意度的因素本文选取了合作医疗参与、医疗机构拥挤程度、医疗设施、医务人员素质、医患关系和医疗花费等六个影响因素,考察对医疗机构医疗服务满意度的影响(见表3)。2.模型的评估和验证估计结果如表4所示。White检测值均小于10%显著性水平下的临界值,即不存在异方差影响。从调整后的R3.医疗机构服务的满意度不断提高除了医疗花费变量外,其余变量都通过了显著性检验,即医疗花费并不影响农户对医疗机构的满意度。相比之下,合作医疗参与、医疗设施、医患关系在5%的显著性都能通过显著性检验,即这三个因素普遍影响农户对医疗机构的评价;就影响系数来看,参与了合作医疗的农民对医疗机构医疗服务满意度越来越高,说明近年来医疗机构的服务质量有很大提高。当医疗机构就诊病人太拥挤时,会让农民对医疗机构的满意度急剧降低,这说明与医务人员素质及服务效果相比,农民对医疗机构的拥挤程度非常敏感。(四)医院费用满意度影响因素的实证分析1.医疗费用支出满意度农民从农村社会医疗保险项目实施中获得的利益可以用医疗费用支出满意度来表示。文化程度、收入水平、商业医疗保险、医疗机构覆盖、医疗方案透明度和医疗账单透明度等相关因素影响医疗费用支出满意度。具体变量的选取解释及赋值见表5。2.模型的评估和验证表6White检测值均小于10%显著性水平下的临界值,即不存在异方差影响。从调整后的R3.商业医疗保险的相对满意度估计结果表明,收入水平没有通过显著性检验,即收入水平对农户在合作医疗中的报销情况影响不显著。文化程度对农民的医疗费用支出满意度影响显著,这可能因为文化程度较高农民对合作医疗有较清晰认识,对各项费用的报销情况比较了解,更能为自己争取到更大的报销比例,这也可能与近年来国家大力宣传有关;就影响系数来看,医疗方案的透明度对医疗费用支出满意度的影响系数在2013年达到0.4042,这说明医务人员制定医疗保健或治疗方案征求参保农户意见会增加医疗费用支出满意度;虽然商业医疗保险在1%的显著性水平下通过了检验,但是在2013年其影响系数仅为0.0002,这可能与农户较少购买商业医疗保险的现实情况有关,但是毕竟农户购买商业保险会在一定程度上分担来自医疗费用的压力,从而实现其利益诉求;此外,医疗机构的可及性在5%的显著性水平下通过了检验,说明农户距离医疗机构越近,越有可能参加农村社会医疗保险,从而减轻就医就诊经济负担,增加自身及家庭利益。五、参与情况的影响基于重庆市农村居民抽样调查数据实证分析主要结论如下:(1)从参保农户满意度来看,重庆市农村社会医疗保险参保农户逐年升高,但仍有11.37%的农民表示对政府医疗保险工作不满意;参保农户的利益逐渐得到保障,医疗费用支出满意度在逐年上升,但自费农民比例仍然较高;