-子宫肿瘤-课件

子宫肿瘤

子宫肿瘤1子宫的解剖结构子宫的解剖结构2子宫肿瘤子宫肌瘤（myomaofuterus）子宫内膜癌(carcinomaofendometrium)子宫肉瘤(sarcomaofuterus)子宫肿瘤子宫肌瘤（myomaofuterus）3第一节子宫肌瘤（myomaofuterus）第一节子宫肌瘤（myoma4子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤；主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织；多见于30~50岁的妇女，以40~50岁最多见，20岁以下少见。子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤；5子宫肌瘤病因及病理分类肌瘤变性临床表现诊断与鉴别诊断治疗子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤病因及病理6病因细胞遗传学异常:包括12号17号染色体长臂片段相互换位.12号染色体长臂重排.7号染色体长臂部分缺失或三体异常等分子生物学研究:子宫肌瘤是单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成雌、孕激素:子宫肌瘤细胞中雌激素受体和组织中雌二醇受体含量较正常子宫肌组织高，雌激素可促进肌瘤增大，故子宫肌瘤多发生于生育年龄妇女，而绝经后停止生长甚至萎缩.孕激素可促进刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长。病因细胞遗传学异常:包括12号17号染色体长臂片段相7分类根据所在部位分：宫体肌瘤和宫颈肌瘤与子宫肌壁的关系：

肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤-带蒂浆膜粘膜下肌瘤-带蒂粘膜子宫肌瘤常为多个，各种类型的子宫肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤分类根据所在部位分：宫体肌瘤和宫颈肌瘤8病理巨检：实质性球行结节，表面光滑，与周围组织有明显界限.肌瘤周围肌层受压形成假包膜，其与肌瘤间有一层疏松网隙区域,切开包膜后肿瘤会跃出,手术易剥出。呈白色，质硬，切面呈旋涡状结构，颜色与硬度因纤维组织多少而变化，含平滑肌多，色略黄，质较软，纤维组织多则色较白，质较硬病理巨检：实质性球行结节，表面光滑，与周围组织有明9病理镜检来自子宫肌层的平滑肌细胞和肌层血管壁的平滑肌细胞肌瘤。由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。漩涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。子宫肌瘤镜检病理镜检子宫肌瘤镜检10肌瘤变性

肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性玻璃样变（hyalinedegeneration）：最多见囊性变（cysticofdegeneration）：继发于玻璃样变，组织坏死液化形成多个囊腔红色变（redofdegeneration）：多见于妊娠期或产褥期为一种特殊类型的坏死肉瘤变（sarcomatousofchange）：肌瘤恶变即为肉瘤变钙化（degenerationwithcalcification）：多见于蒂部狭小血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤肌瘤变性

肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性玻璃样变（h11玻璃样变（hyalinedegeneration）剖面漩涡状结构消失镜下为均匀粉红色无结构区玻璃样变（hyalinedegeneration）剖面漩涡12囊性变（cysticofdegeneration）剖面可见单个或多个积液囊腔镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托囊性变（cysticofdegeneration）剖面可13红色变（redofdegeneration）瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血红色变（redofdegeneration）瘤体内发生血14肉瘤变（sarcomatousofchange）肌瘤恶变即为肉瘤变少见，多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速增大或伴有不规则阴道流血，应考虑有肉瘤变可能。切面灰黄，似生鱼肉状边界不清。镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异型性。肉瘤变（sarcomatousofchange）肌瘤恶变15临床表现----症状

月经改变：周期延长、经量增多、经期延长、不规则阴道流血，黏膜下肌瘤常表现为月经过多腹块：患者自诉腹胀、浆膜下肌瘤于下腹正中可扪及腹块白带增多：肌壁间肌瘤常伴白带增多；粘膜下肌瘤突出于阴道时表面感染、坏死伴大量脓血性排液及腐肉样组织排出腹痛、腰酸、下腹坠胀：肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛，红色变时腹痛剧烈且伴发热.经期加重.压迫症状:压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留，压迫输尿管引起肾盂积水，压迫直肠引起排便困难不孕;流产.文献报道占25％~40％

继发性贫血临床表现----症状16--子宫肿瘤-课件17--子宫肿瘤-课件18临床表现----体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。肌瘤较大在腹部扪及质硬不规则结节状块物妇科检查：子宫不同程度增大：均匀增大或表面凹凸不平，结节状突起；质硬球状块物与子宫有细蒂相连。黏膜下肌瘤可脱出于宫口或阴道内，伴感染则表面有渗出液或溃疡，排液有臭味临床表现----体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。19诊断根据病史，症状及体征诊断多无困难超声检查：主要辅助检查方法，典型声像图特点：子宫增大；肿物与子宫不易分辨；肿物轮廓多不规则呈结节状；提高灵敏度肿物内有密集光点反射；正常灵敏度肿物后壁显像不清，肿物内有稀疏光点；降低灵敏度肿物内呈暗区，后壁显像不清或不显像其他：宫腔镜，腹腔镜，输卵管造影，诊断性刮宫等诊断根据病史，症状及体征诊断多无困难20宫腔镜宫腔镜21超生诊断:超生诊断:22--子宫肿瘤-课件23--子宫肿瘤-课件24--子宫肿瘤-课件25--子宫肿瘤-课件26--子宫肿瘤-课件27--子宫肿瘤-课件28鉴别诊断妊娠子宫

停经、早孕反应、胎动，HCG及超声检查卵巢肿瘤

双合诊、三合诊、超声检查、腹腔镜检查子宫腺肌病及腺肌瘤

多有进行性痛经，多为均匀性增大、很少超过2~3月妊娠大小；腺肌瘤剖面无假包膜形成，与周围组织界限不清盆腔炎性块物

常有盆腔感染病史，块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，抗炎治疗后症状，体征好转，超声检查可协助诊断子宫畸形

双子宫或残角子宫易误诊为肌瘤.畸形自幼既有.无月经改变，宫腔镜、腹腔镜检查，超声检查，子宫输卵管照影检查充盈膀胱鉴别诊断妊娠子宫停经、早孕反应、胎动，HCG及超29治疗

根据患者年龄生育要求、症状、

肌瘤数目、大小的情况综合考虑随访观察药物治疗手术治疗治疗根据患者年龄生育要求、症状、

30随访观察

肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失，每3~6个月随访一次，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时在考虑进一步治疗。随访观察肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年31药物治疗适应症

增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能耐受手术，可给予药物对症治疗雄激素可对抗雌激素促性腺激素释放激素类似物﹙GnRH–﹚拮抗孕激素药物药物治疗适应症增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，32手术治疗适应症

子宫»孕2个半月大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗肌瘤切除术（hysterectomy）：适用于35岁以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切术．手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行手术治疗适应症子宫»孕2个半月大小或症状明显致继33子宫肌瘤合并妊娠发病率占子宫肌瘤患者的0.5％~1％，占妊娠的0.3％~0.5％对妊娠的影响:粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产；肌壁间肌瘤因机械性阻碍或宫腔畸形致流产；较大肌瘤致胎位异常胎儿宫内发育迟缓胎盘低置或前置等妊娠对子宫肌瘤的影响：易发生红色变，慢性或急性蒂扭转对分娩的影响:较大肌瘤易发生产道梗阻，胎先露部下降困难造成难产子宫肌瘤合并妊娠发病率占子宫肌瘤患者的0.5％~1％，占妊娠34

子宫内膜癌

carcinomaofendometrium第二节

子宫内膜癌

car35子宫内膜癌

是子宫内膜发生的癌，绝大多数是腺癌。为女性生殖器三大恶性肿瘤之一，高发年龄为58~61岁，约占女性癌症总数的7％，占女性生殖道恶性肿瘤的20％~30％，近年发病率有上升趋势，已趋于接近或超过宫颈癌子宫内膜癌是子宫内膜发生的癌，绝大多数是腺癌。为女性生36子宫内膜癌病因及病理转移途径病理分期临床表现诊断鉴别诊断治疗随访与预防子宫内膜癌病因及病理37发病相关因素长期持续的雌激素刺激：临床上常见排卵障碍（无排卵性功血，多囊卵巢综合症）、分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用他莫西芬的乳腺癌患者。体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟的妇女。

遗传因素：约20％内膜癌患者有家族史

子宫内膜癌的发生机制分两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。前者分化较好，预后良，多发生于年轻女性；后者分化差，癌周内膜多萎缩，常见于年老、体瘦妇女。发病相关因素长期持续的雌激素刺激：临床上常见排卵障碍（无排38病理

巨检：病变多见于宫底部内膜，以子宫两角附近居多。依病变形态和范围分弥漫型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，癌灶常呈菜花样物从内膜表层长出并突向宫腔，充满宫腔甚至脱出于宫口外。常伴出血.坏死.较少侵犯肌层。局限型：癌灶局限于宫腔某部位，多见于宫底部或宫角部，呈息肉或小菜花状，表面有溃疡，易出血。易侵犯肌层。病理巨检：病变多见于宫底部内膜，以子宫两角附近居多39病理镜检内膜样腺癌：占80％﹙分三级Ⅰ级：高分化腺癌；Ⅱ级：中分化腺癌；Ⅲ级：低分化腺癌﹚腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含有鳞状上皮成分，按鳞状上皮的良恶性，良性为腺角化癌，恶性为鳞腺癌，介于两者之间为腺癌伴鳞状上皮不典型增生浆液性腺癌：占10％恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移；透明细胞癌：占4％恶性程度较高，易早期转移病理镜检40转移途径直接蔓延初期淋巴转移主要转移途径宫底部-阔韧带-漏斗韧带-卵巢-腹主动脉旁淋巴结；宫角部-圆韧带-腹股沟淋巴结子宫下段与宫颈癌相同.后壁-骶韧带-直肠淋巴结.血行转移转移途径直接蔓延初期41子宫内膜癌临床分期（FIGO,1971）分期肿瘤范围0期腺瘤样增生或原位癌(浸润前癌)Ⅰ期癌局限于宫体Ⅰa期宫腔长度≤8cmⅠb期宫腔长度＞8cm根据组织学分类：Ⅰa期及Ⅰb期又分为三个亚期G1;高分化腺癌;G2;中分化腺癌;G3;未分化癌Ⅱ期癌已侵犯宫颈Ⅲ期癌扩散至子宫以外盆腔内（阴道或宫旁组织可能受累），但未超出真骨盆Ⅳ期癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜，或有盆腔以外的播散Ⅳa期癌侵犯临近器官，如直肠，膀胱Ⅳb期癌有远处转移子宫内膜癌临床分期（FIGO,1971）42子宫内膜手术－病理分期（FIGO,2000）0期腺瘤样增生或原位癌(浸润前癌)Ⅰ期癌局限于宫体ⅠA期癌局限在子宫内膜ⅠB期侵犯肌层≤1∕2ⅠC期侵犯肌层＞1∕2Ⅱ期癌扩散至宫颈，但未超越子宫ⅡA期仅累及宫颈管腺体ⅡB期浸润宫颈间质Ⅲ期癌局限或（和）区域转移ⅢA期癌浸润至浆膜或（和）附件，或腹水中含癌细胞，或腹腔冲洗液阳性ⅢB期癌扩散至阴道ⅢC期癌转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结ⅣA期癌浸润膀胱粘膜和（或）直肠粘膜ⅣB期远处转移﹙不包括阴道，盆腔粘膜，附件以及腹主动脉旁淋巴结转移。但包括腹腔内其他淋巴结转移。﹚子宫内膜手术－病理分期（FIGO,2000）43子宫内膜癌分期（Ⅰ期Ⅱ期）子宫内膜癌分期（Ⅰ期Ⅱ期）44子宫内膜癌分期（Ⅲ期）子宫内膜癌分期（Ⅲ期）45子宫内膜癌分期（Ⅳ期）子宫内膜癌分期（Ⅳ期）46临床表现----症状极早期常无症状，仅在普查或因其他原因检查时偶然发现。绝经后阴道流血量一般不多，或为持续性或为间歇性；未绝经者经量增多，经期延长阴道异常排液，尤其合并宫腔积脓时，需要排除内膜癌合并感染可能疼痛通常不引起疼痛晚期有侵润或压迫时全身症状：贫血、消瘦、恶病质、发热、全身衰竭临床表现----症状极早期常无症状，仅在普查或因其他原因47临床表现----体征

早期妇科检查常无明显异常，病情进展时，可见子宫少量流血或血性白带，子宫增大变软，合并宫腔积脓时子宫明显增大，极软。癌灶向周围浸润，子宫固定在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状物。临床表现----体征早期妇科检查常无明显异常，病情进展48诊断病史:前述高危因素如老年肥胖长期服雌激素等

临床表现：上述症状、体征即可疑为子宫内膜癌超声检查宫腔线紊乱、中断、消失分段刮宫是确诊内膜癌最常用最可靠方法其他辅助检查方法细胞学检查宫腔镜检查CA125，CT，MRI，淋巴结造影等检查诊断病史:前述高危因素如老年肥胖长期服雌激素等49宫腔镜检查宫腔镜检查50鉴别诊断绝经过渡期功血老年性阴道炎子宫粘膜下肌瘤或宫