护理学不良事情精彩案例分析

-/案例一胰岛素换算某日，实习生×××根据医5%GS500ml+V佳林2+胰岛素4将素1（400成4单位抽吸幸被带教老师及时发现并立即制止操作从而避免了一宗严重护理差错的发生。原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认岛素药物的特殊性，未意识到由于加药有可能引发的严重后果。2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的次失误纯属护理安全意识淡己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。吸取教整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护的培训。2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”。要有严谨的教学态度。3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责严谨的学习精神。案例二西地兰剂量错日，由于一病人心率快145/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静物-/操作时取出了4支西地兰（西地兰量0.4mg/支）欲加药，所幸当到4支西地兰感到很疑惑遂问该护士医嘱剂该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了严重护理差错发生。原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/了4。2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊由于工作中很少使用该药物，故对该药悉。3。吸取教整改措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，年资护士对某些特殊药物的知识的培训其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。案例三输液完拔针某日上午来一病人医生匆好医嘱后即上手术室士检查治疗台及后发现无液体即准备拔针被一高年资护士即时-/通知医生补开了医嘱避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。原因分析1、临床经验缺乏。2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。吸取教整改措施1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进，强调护士对医嘱把关的重要性。2、护士应掌握禁食病人的补液原则。3、切记凭主观印象行事。4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护细掌握病人的病情。5、加强低年资护士专科知识的培训。案例四某日中午一低年资护士接诊一手术患者后发现该患者液完了于是立即给该患者更换上一瓶液体与她共班的一高年资护士马上就意识到“这位新护士可能不知道接的液体通常不用排气病人输液管内就进了一小段空气于是赶紧关掉补液个7号针头当排气管插进去并排出空气重新调好滴速由此避免了一宗输液并发症的发生。原因分析-/1、临床经验缺乏。2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。3、高年资护士责任心强，值得表扬。吸取教整改措施1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。2、加强低年资护士专科知识的培训。3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。案例五加药单贴错病8于xx年1月31补将29床患者陈某的液体方氯化钠500ml+苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基注射液200ml放在输液篮中，护理部夜查房时。原因分析1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。2、自信凭印象，不谦虚。吸取教整改措施1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记档案，要求人人都要加强“四查七对”加强床旁二人查对制度。2、执行任何操作时，不能违反操作原则。3、切忌自信凭印象进行操作。-/4，无误后方可执行。5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一核对。6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。案例六某年4月22日，患者因吞咽困水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞上午床位医生医嘱留置胃管及鼻食当班护士饮水及口服药物在经得家属同意后给予留置胃管但在插胃管时因剌纠。析1、缺乏临床经验。2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。3、心存侥幸心理。吸取教整改措施1、上报护理部医务科。2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先人，不能盲目执行医嘱。3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此任与理解。4、危重病人操作时叫医生在旁意外发生时及时处理。-/5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时情变化，及时报生处理。案例七胰岛素错误执年2月22值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班，并向护士长、科主任汇件事，严密观察病情，做好善后的解释，经过几小时的严和处理，病人的病情稳定，无造成不良，也未引理纠纷。原因分析1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。2、当事人凭主观印象行事。吸取教整改措施1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”性，正视重一般护理差错缺点往往隐藏着重大的安全隐要在第一零。3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从自己。逢周一、周四组织学习护理规章。4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素带治疗单至床前，环节都要做好查作。-/5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。案例八抗生素未做皮年3月患者因肺部感染入院入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g士在执行推药时给病人及家属介绍说这是消炎药当时病人及家属没有异但在执行注予患者因过敏性休克经抢救无效死医疗纠纷。原因分析1、违反操作规程，没有详细询问用药史。2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。吸取教整改措施1，副作用，并给予相应的用药指导。2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事要求菌必治须做皮肤过敏试验。4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离。-/5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应。6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗良反应的观察和记录出现药物不良反应，立即停报告医生处理。案例九输血某年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血而化验室值班人员又错“”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时该护士发现了自己的错立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验此次事件未造成严重的护理差错事故也未对病人造成经济损失。原因分析1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三制度。2、违反输血操作规程。吸取教整改措施1、加强学习，提高护理人员的安全意识。2、临时执行的医嘱，须经第二无误后，方可执行。3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。案例十-/药物错输某年2月2日上午10时当班护士×××为患者×××加药时错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴致患者出现阿托品化状态好发现及时及时造重后果。原因分析1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。2、违反操作规程。吸取教整改措施1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。2、定期组织学习考核护理核心制度。3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习室在治疗室“为了病人用药安请认真四查七对牌，以时时提醒护士强化安全护理工作无小事观念。案例十一雾化吸入某年2月15日下午3时当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后护士为了节约时间便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器因而遭受属的投诉家属认为病人住院属有出钱的义务护理病人是护士的全部工作病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。原因分析1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。3、基础护理工作不够扎实。-/吸取教整改措施1、护士长、责任组长加强监督检查力度。2、加强学习，提高护士主动服务。3、责任护士加强巡视及加强基础。4、组织护士学习相关护理制度。5、全院通报，吸取教训，引以为戒。案例十二加药错误某年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml+肌苷04+1%氯化钾15ml把12床错误地写成10、致瓶12床的补液接到10床该护士当时发现接错补液给予及时停止输入有对患者造成严后果。原因分析1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。2、违反操作规程，无严格执行四查七对。吸取教整改措施1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。2、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。3、加强培训，提高护士的安全意识。4、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。-/5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。案例十三输液卡签字某年5-0日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后上护士名字以表示已执行中一组接瓶后当班护士时签名由于当时病人较多加上在交接班时未向下一班护士交待说明待输液完毕患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从疑护士未给患儿瓶药，引起不满诉。原因分析1、当班护士违反了执行医嘱的制度。2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。吸取教整改措施1、召开科室护士会议，通报此事。2、组织全科护士学习相关制度。3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头。案例十四儿科核对错误某年6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床皮穿刺49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士其家属是叫杨××这个名字患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。原因分析-/1、当班护士违反了查对制度。2、欠缺护患沟通技巧。吸取教整改措施1、要求每个护士都要加强“四查七对”。2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患属自报姓情者不满的问题。案例十五配错药某年5月11日上午9点左右，某护士接诊配药，错肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中，大约加入5ml舒肝宁，突然发现加错即拔出重新插入贴有舒肝宁标签的液体中而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。原因分析1、护理安全意识差，工作不够专心。2，没有配伍禁忌。3。吸取教整改措施1、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要记治疗室悬挂的警示“为了病人用药安全，真四查七对！”2、向患者赔礼道歉。-/3、赔偿病人当天的医药费。4、当事人延迟时间聘用。案例十六1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼，医嘱予吗啡缓片20mg口服prn共开4药房发药时错将30mg的吗啡缓释片当成10mg的吗啡缓释片发给病房，护士只吗啡数量无指导病人疼痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。案例172.肌注--患者李某，医嘱浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士对少浆血无，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐上腺素，接上床边心电监率135/以-/倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全。+7男48，性，于9月15素K110mg果片0.1g口服。两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序。12：00张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。120到+6及+7床之间。1215张护士直接呼叫+7+6。需执行用药+7床患者梁某当时不在病床128张护士未再询问患者床号名及手腕带，向其解维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药。12：23