胃十二指肠溃疡的外科治疗课件

胃十二指肠溃疡的外科治疗上海第二医科大学附属瑞金医院外科上海市消化外科研究所1胃十二指肠溃疡的外科治疗上海第二医科大学附属瑞金医院外科1病因病理性高胃酸分泌胃黏膜屏障损害HP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害

介导炎性反应及变态反应有细胞空泡毒素及相关蛋白非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡2病因病理性高胃酸分泌2十二指肠溃疡临床特点好发于30岁左右男性发作可有周期性腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后3-4h）进食、止酸剂有效3十二指肠溃疡临床特点好发于30岁左右男性3胃溃疡特点高发40-60岁多位于胃小弯腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始进食止痛及止酸剂疗效差治疗后易复发，易发生严重并发症，胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难4胃溃疡特点高发40-60岁4外科治疗溃疡的目的消除溃疡症状促进溃疡愈合防止溃疡复发5外科治疗溃疡的目的消除溃疡症状5手术适应征

机械性幽门梗阻急性穿孔急性大出血溃疡癌变6手术适应征机械性幽门梗阻6相对适应证

溃疡病史长，发作频繁，症状日益加重经严格的内科治疗而症状未改善，或短期内复发有过穿孔、大出血病史，目前溃疡仍为活动性X线示溃疡大，有穿透至胃、十二指肠外的征象胃溃疡的手术指针相对较宽7相对适应证溃疡病史长，发作频繁，症状日益加重7

幽门梗阻

原因幽门括约肌反射性痉挛炎性水肿使幽门狭小瘢痕组织形成，幽门狭窄8

幽门梗阻

原因8临床表现呕吐有宿食不含胆汁病理生理水电解质紊乱低氯低钾性碱中毒体征

营养不良上腹部饱胀感胃形震水声9临床表现呕吐有宿食不含胆汁9诊断

症状＋体征X线钡餐检查形态、部位、性质4小时钡餐排空6小时后25％钡剂存留，有胃潴留24小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻10诊断10鉴别诊断

胃幽门部癌成人幽门括约肌肥厚症十二指肠球部以下的梗阻性病变胃粘膜脱垂11鉴别诊断11处理积极支持纠正水电解质平衡胃肠减压术前温盐水洗胃手术12处理积极支持12溃疡出血原因溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出血临床表现呕血、吐血、黑便循环系统症状13溃疡出血原因13病理生理400～500ml脉速增快，苍白，可代偿800~1000ml循环动力不稳定，血压下降失血性休克14病理生理14诊断

病史＋症状＋体征胃管吸引见鲜红不凝血实验室检查

血红蛋白红细胞计数红细胞压积进行性下降特殊检查胃镜检查15诊断15鉴别诊断

胃癌肝硬化合并门脉高压应激性溃疡急性胃炎食管裂孔疝食管贲门部粘膜撕裂16鉴别诊断16处理一、非手术治疗:预防、治疗失血性休克

止血、纠正血容量

胃肠减压观察出血速度和出血量胃镜明确诊断、局部止血积极治疗原发病二、手术17处理17手术治疗指征严重大出血，短期内休克6-8小时输血600-900ml循环不稳或24h需输1000ml才能维持血压及血球压迹不久前曾有类似出血进行药物治疗中发生大出血年龄>60岁合并穿孔或幽门梗阻18手术治疗指征严重大出血，短期内休克18溃疡急性穿孔原因

溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁胃穿孔多见于老年妇女胃小弯19溃疡急性穿孔原因19病理生理

6～8小时化学性腹膜炎8小时后细菌性腹膜炎20病理生理20临床表现

腹痛

突发性持续性可弥散近期有溃疡活动症状腹式呼吸消失急性腹膜炎体征全身中毒症状X线见膈下游离气体21临床表现

腹痛21

鉴别诊断

胃癌穿孔急性胰腺炎急性阑尾炎

急性胆囊炎22鉴别诊断22处理原则

中止胃肠内容物进入腹腔积极治疗原发病防止复发23处理原则中止胃肠内容物进入腹腔23治疗措施一、非手术治疗：空腹、症状体征轻；无法耐受手术者1.禁食、胃肠减压2.积极支持治疗3.抗菌素应用二、手术治疗为主穿孔修补术:时间>12h,局部条件差全身情况差无法耐受手术者迷走神经切断术胃大部切除术24治疗措施一、非手术治疗：空腹、症状体征轻；24手术方式迷走神经切断术胃大部切除术25手术方式迷走神经切断术25迷走神经切断术原理消除了头相胃酸分泌消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，阻断胃相分泌26迷走神经切断术原理消除了头相胃酸分泌26

迷走神经切断术

迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术（壁细胞迷走神经切断术）27

迷走神经切断术

迷走神优点

技术简单创伤小并发症少28优点技术简单28并发症胃储留吞咽困难内脏的分泌和运动功能紊乱胃小弯缺血坏死

29并发症胃储留29胃大部切除术原理切除胃窦部消除胃泌素引起的胃酸分泌切除大部分胃体减少壁细胞、主细胞数切除了溃疡好发部位切除溃疡本身30胃大部切除术原理切除胃窦部消除胃泌素引起的胃酸分泌30胃大部切除术技术要求胃切除范围决定胃酸降低的幅度溃疡的切除胃肠的重建（毕1，毕2）吻合口的大小：3cm左右结肠前或结肠后胃空肠吻合胃空肠吻合空肠输入袢的长短31胃大部切除术31胃大部切除术后并发症

32胃大部切除术后并发症

32胃出血早期出血24h之内原因残胃断端吻合口空肠粘膜止血不彻底所至症状胃肠减压中可见持续不断的出血色鲜红33胃出血早期出血24h之内33处理预防为主术时仔细缝合止血、输血胃肠减压加强支持出血量多，血液动力学改变手术止血34处理34晚期出血7～10天原因系吻合口结扎血管的缝线过早脱落症状出血量较少黑便为主处理保守治疗为主手术

35晚期出血7～10天35

十二指肠残端破裂

原因：十二指肠残端血供不良十二指肠残端关闭不严密空肠输入袢梗阻36

十二指肠残端破裂

原因：十二指肠残端血供不良36临床表现术后4～5天突发性上腹部剧痛腹腔引流或腹腔穿刺可见大量胆汁急性弥漫性腹膜炎体征处理术后48小时之内，再手术，修补和引流超过此时间则充分引流腹腔37临床表现37

吻合口排空障碍

特点症状在术后数日出现溢出性呕吐含或不含有胆汁造影胃扩张、胃储留、排空延迟38

吻合口排空障碍

特点症状在术后数日出现38原因

机械性

吻合口水肿吻合口过小胃肠壁翻入过多空肠逆行套叠堵塞

功能性

胃弛张无力

39原因39治疗

非手术治疗为主禁食胃肠减压营养支持4～6周无效，再次手术40治疗非手术治疗为主禁食40急性完全输入段梗阻原因

内疝输入输出袢交叉成角系膜过紧压迫输入袢临床特点：突发性上腹部疼痛和频繁呕吐频繁呕吐不含胆汁液呕吐后症状不改善多见于毕II式结肠前吻合术后的任何时间内都可发生处理

及时手术41急性完全输入段梗阻41慢性不全性输入段梗阻原因

胃肠壁翻入过多空肠袢过短引起牵拉空肠输入袢过长引起曲折粘连临床表现间歇性大量呕吐胆汁呕吐与进食有密切关系进食后不久出现呕吐，为喷射性突呕吐为不含食物的胆汁呕吐后症状立即消失42慢性不全性输入段梗阻42慢性不全性输入襻梗阻诊断

临床症状钡餐检查激发试验治疗症状轻,起病缓,保守治疗数周或数月症状不缓解或加重，手术43慢性不全性输入襻梗阻诊断临床症状43输出袢梗阻原因

机械性梗阻特点

上腹饱胀、呕吐物含食物与胆汁钡餐检查可见钡剂进入空肠输入袢空肠输出袢不显影44输出袢梗阻原因机械性梗阻44早期倾倒综合征临床表现

进食30分钟内发生胃肠道上腹胀满恶性呕吐腹泻便稀肠鸣音活跃神经循环系统心慌、出汗眩晕苍白、无力。45早期倾倒综合征临床表现进食30分钟内发生45原因大量食物直接进入小肠使肠管膨胀扩张高渗食物在肠道从肠道壁吸出大量体液肠道扩张可引起5－羟色胺等肠道激素的释放导致肠道蠕动加快及血管舒张血容量减少引起循环系统症状处理保守治疗为主无效者可考虑手术空肠代胃术46原因大量食物直接进入小肠使肠管膨胀扩张46晚期倾倒综合征临床表现

进食2-4h后发生胃肠道不明显神经循环系统心慌、出汗眩晕苍白、无力47晚期倾倒综合征临床表现进食2-4h后发生47原因

幽门排空过快糖大量吸收血糖急速升高及上段空肠高渗物引起高血糖素释放,刺激B

细胞释放胰岛素分泌产生低血糖处理

保守治疗为主控制饮食

48原因幽门排空过快糖大量吸收血糖急速升高及48残胃癌定义

各种原因行胃部手术，若干年后在胃内发生的肿瘤，一般良性病变相隔5年，恶性病变相隔应20年。临床特点

发生率1～5％男女之比5.4:1原手术方式多为毕II式吻合49残胃癌定义各种原因行胃部手术，若干年后在胃内49病因

慢性胃炎细菌作用其他因素:低酸、胆汁治疗扩大的全胃切除术50病因慢性胃炎50碱性返流性胃炎发病率5～18％（平均10％）原因

过量的十二指肠内容物返流所至胃手术后胆汁胰液共同作用肥大细胞破裂释放活性物质临床表现胸