腹腔间隔室综合征课件

腹腔间隔室综合征1腹腔间隔室综合征1概述1984年，Kron等第一次提出了“腹腔间隔室综合征”（ACS）这一名词，用来描述主动脉瘤术后腹内高压（IAH）所致的病理生理学改变2004年临床实验表明，ICU病人中IAP>12mmHg占58.8%，表现为ACS的占8.2%国外文献报道ACS死亡率高达29%～62%，需早发现、早治疗

IAH是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。2概述1984年，Kron等第一次提出了“腹腔间隔室综合征”（WHAT’SACS(腹腔间隔室综合症)室隔综合症：是指在一个有限的解剖空间内压力增高后影响其组织器官的血液循环，进而对其功能及活性造成威胁各种原因引起的腹腔压力出现持续升高并且>２０mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压＜60mmHg)，同时合并有新的器官功能障碍/衰竭3WHAT’SACS(腹腔间隔室综合症)室隔综合症：是指在一4

1、概念

腹腔灌注压（APP）：平均动脉压-腹内压

APP≥60mmHg及以上具有良好的预后判断价值。腹内高压(intra-abdominalhypertension,IAH)

：

指持续或反复的AAP病理性升高(≥12mmHg)

ACS：IAP持续≥20mmHg，同时伴有新的脏器功能不全或衰竭

（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS2007.03）441、概念45

2、病因腹腔内容物体积增加。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹、腹壁缺损或巨大切口疝修复。毛细血管渗透/液体复苏：酸中毒、凝血功能障碍、大量液体复苏（>5L/24h)552、病因腹腔内容物体积增加。5ACS的高危因素：1、大量液体复苏（24小时内>10L晶体液或5L胶体液）2、大量输注浓缩红细胞（24小时内>10U）3、开胸或开腹手术4、低温（中心体温<33℃）5、凝血异常（APTT高于两倍，INR>1.5）6、脓毒症，休克7、严重肝病，如肝硬化、肝衰竭伴腹水8、机械通气患者合并其他脏器功能不全9、机械通气时呼气末正压>10cmH2O6ACS的高危因素：1、大量液体复苏（24小时内>10L晶体液发病机制IAH，腹腔内脏器血流减少最初影响到毛细血管床血流降低，持续则可影响静脉回流和动脉血流脏器缺血，导致功能障碍毛细血管床缺血，炎症介质激活和释放，加剧液体外渗，导致恶性循环肠道水肿和淋巴回流障碍加剧进展7发病机制IAH，腹腔内脏器血流减少7腹压增高心：CVP和PCWP

增加，CO降低肺：膈肌上移，胸内压增高引起气压伤、高碳酸血症和低氧血症脑：直接使颅内压升高腔静脉受压，（IAP8-12mmHg）

导致回心血量下降

肠：减少肠道血流、

导致缺血、坏死和多脏衰肾：肾灌注压降低，少尿导致AKI和ARF8腹压增高心：CVP和PCWP

增加，CO降低肺：膈肌上移，胸9

3.1病理生理心血管胸内压升高，下腔静脉和淋巴回流障碍回心血量减少，前负荷减小，心排量下降代偿性心率增加，心脏后负荷增加同时血管内容量丢失，有效循环血量减低不足以代偿，循环衰竭随之而来

993.1病理生理心血管910

3.2病理生理呼吸系统高通气压力低氧血症呼吸衰竭高碳酸血症肺部感染机会增加机械通气时，需要较高压力方能输入足够潮气量，如IAH不解除，会使胸腔压力持续增高，导致急性肺损伤或ARDS。

10103.2病理生理呼吸系统1011

3.3病理生理胃肠道

肝动脉、门静脉、肝微循环血流进行性减少肠道对腹内压升高最为敏感肠系膜血流减少，胃肠胰脾灌注减少肠道粘膜缺血，发生细菌移位腹内压继续升高还可导致肠坏死常在回肠和右半结肠11113.3病理生理胃肠道1112

3.4病理生理肾脏

少尿、无尿。血管受压，对扩容无反应的肾前氮质血症扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效腹内压下降能迅速纠正少尿但输尿管受压导致的肾后性梗阻少见12123.4病理生理肾脏123.5病理生理中枢神经初期缺血，激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统，以维持血压、保证大脑供血进展，脑血流量下降，出现烦躁、意识障碍甚至昏迷。133.5病理生理中枢神经初期缺血，激活肾素—血管紧张素—醛内脏血管阻力↑腹内压↑心输出量↓血管受压膈肌抬高器官直接受压↑RVP下腔静脉血流↓心脏受压胸腔压力↑心肌收缩力↓心脏后负荷↑心脏容积肾血管阻力↑肺静脉压↑肾衰腹壁缺血、水肿呼衰细胞内压↑内脏缺血危重患者IAH对器官功能的影响14内脏血管阻力↑腹内压↑心输出量↓血管受压膈肌抬高器官直接受压15

4、临床表现与诊断

早期：呼吸道阻力增加和高碳酸血症伴少尿，尿量<0.5ml/(kg·h)，中心静脉压升高。后期：严重腹胀，常难以忍受，可伴有腹痛。伴对称性全腹膨胀和腹肌紧张，MODS15154、临床表现与诊断早期：呼吸道阻力增加和高碳酸血症伴最常见临床表现：气道压增加尿量减少查体时发现腹肌紧张没有特异性！16最常见临床表现：气道压增加16

13.6%不熟悉对器官功能的影响1.3%从未听说62.9%知道体格检查结合IAP是诊断IAH的最好方法MeasuringIAP=knowing

17

不测量腹内压的后果

晚监测=晚识别晚识别=晚干预晚干预=有限的治疗选择有限的选择=不良结果18不测量腹内压的后果19

5、ACS监测腹高压的评估方法患者在入住ICU时，存在两个以上的危险因素，或存在新的或渐进的器官衰竭——>测量病人的腹内压，以建立基准压力值19195、ACS监测腹高压的评估方法19腹内压测定间接测定法直接测定法胃内压测定下腔静脉测定膀胱压测定20腹内压测定间接测定法直接测定法胃内压测定下腔静脉测定膀胱压测膀胱压测定腹内器官顺应性好操作简便金标准无创21膀胱压测定腹内器官顺应性好22

5.1腹内压测定

膀胱测压法的操作标准：患者仰卧，经Foley导尿管(传统导尿管)排空尿液后，将测压管与导尿管相连接，向膀胱内注入25ml生理盐水，然后通过三通管连接压力计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为膀胱压（腹内压）。22225.1腹内压测定膀胱测压法的操作标准：22232324

5.2测量注意事项以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36cmH2O）仰卧位操作，最好在呼气末期测量在髂骨处腋中线位校零注射不超过25ml生理盐水灌注30-60秒后测量，使逼尿肌放松注意无菌技术保持尿道的通畅专人测定，Q4h或Q6h24245.2测量注意事项以毫米汞柱表示（1mmHg胃内测压法的操作：插胃管，向胃管内注入50-100ml生理盐水，连接压力计，以腋中线为零平面，水柱高度即为胃内压。研究发现腹内压在<2.67kPa时，胃内压与膀胱压基本相符，但>2.67kPa时，两者相关性较差。25胃内测压法的操作：25下腔静脉测压法：

通过股静脉穿刺置管，测量下腔静脉压。26下腔静脉测压法：26测量腹内压的频率是多少？取决于患者的情况，目前的建议是“每4-6小时”，正在进行积极复苏和生理状态急剧波动的病人，需要每1-2小时监测如果压力仅仅是小幅改变，则减少到每4-6小时。27测量腹内压的频率是多少？2728

IAH分级：正常人:

0-5mmHgICU患者：5-7mmHg

I级：IAP为12—15mmHgII级：IAP为16—20mmHgIII级：IAP为21—25mmHgIV级：LAP>25mmHg2828IAH分级：28危重病人IAP水平“成年危重病人正常IAP约5-7mmHg”IAP随疾病严重程度变化IAP>15mmHg可以引起明显的脏器功能不全、衰竭甚至病人死亡.正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹术后病人10-15mmHg脓毒性休克病人15-25mmHg急腹症伴休克病人25-40mmHg29危重病人IAP水平“成年危重病人正常IAP约5-7mmHg6、ACS诊断30

腹内压持续≥20mmHg——>是：明确诊断腹高压——>主管医护人员评估器官功能，按照IAH/ACS诊断流程处理——>否：病人没有IAH——>继续观察病人。如果病人的情况恶化，再次测量腹内压306、ACS诊断30123ACS诊断标准31123ACS诊断标准317、ACS治疗干预实施前都应考虑干预措施是否合适。干预应当以渐进形式应用如果没有达到预期的治疗效果，治疗应当升级到流程的下一步327、ACS治疗327、ACS治疗胃肠内容物处理

腹腔占位性病变处理

改善腹壁的顺应性优化输液管理

改善全身/局部灌注

Step1

插入鼻胃管和/或肛管腹部超声确定病变确保足够的镇静、镇痛避免过多的液体复苏目标导向的液体复苏给予胃肠动力药移除限制性敷料或衣服，腹部焦痂处理目标为第3天达到液体平衡或负平衡维持腹腔灌注压≥60mmHg337、ACS治疗胃肠内容物处理腹腔占位性病变处理改善腹壁的34

7、ACS治疗

胃肠内容物处理

腹腔占位性病变处理

改善腹壁的顺应性优化输液管理

改善全身/局部灌注

Step2最大限度的减少肠胃内营养，给予灌肠剂腹部CT确认病变，经皮腹腔引流避免俯卧位，床头＞20°使用高渗的液体、胶体液复苏，适当利尿剂血流动力学监测指导复苏Step3

考虑结肠镜减压，停止肠内营养考虑病灶清除术考虑神经肌肉阻滞考虑血液透析/超滤血管活性药物保持腹腔灌注压≥60mmHg34347、ACS治疗胃肠内容物处理腹腔占位性病变处理改7、治疗