血液病家庭照顾者心理状况及相关因素研究附有答案

血液病家庭照顾者心理状况及相关因素研究[复制]第一部分:个人资料㈠患者资料（本部分由调查者填写）1.患者姓名:[填空题]*_________________________________2.患者住院号:[填空题]*_________________________________3.患者性别:[单选题]*○男○女4.患者年龄（周岁）:[填空题]*_________________________________5.患者诊断:[填空题]*_________________________________6.患者疾病分型:[填空题]*_________________________________7.患者病程（月）:[填空题]*_________________________________8.患者治疗阶段:[单选题]*○诱导缓解治疗○强化巩固○维持治疗○其他㈡家庭照顾者资料1.姓名:[填空题]*_________________________________2.电话:[填空题]*_________________________________3.性别:[单选题]*○男○女4.年龄（周岁）:[填空题]*_________________________________5.学历:[单选题]*○文盲○小学○初中○高中○大专○本科及以上6.婚姻状况:[单选题]*○已婚○未婚○其他7.与患者的关系:[单选题]*○父母○子女○夫妻○兄弟姐妹○其他8.家庭月收入:[单选题]*○<3000元○3000~5000元○≥5000元9.医疗方式:[单选题]*○自费○城镇居民医保○城镇职工医保○新型农村合作医保10.有无慢性病:[单选题]*○无○1种:_________________*○2种:_________________*○≥3种:_________________*11.工作情况:[单选题]*○工作○不工作12.与其他人一起照顾患者[单选题]*○无○1人○≥2人13.每天照顾时间（小时）:[填空题]*_________________________________14.您目前从事的职业：[单选题]*○学生○企业人员/专业技术人员○农民○自由职业○经商/个体○公务员/事业单位员工○其他15.现在居住地[填空题]*_________________________________第二部分:问卷填写（共分为5部分，60个题目，请您根据情况如实填写）㈠心理困扰温度计:您好！首先感谢您对我院的信任，选择到我院进行治疗。我们全体医护人员衷心希望与您及患者携手共抗病魔，并祝患者早日康复！在患者疾病的治疗和康复中，您可能会因为一些身体或心理上的不适而产生痛苦的体验。比如睡眠、疼痛、食欲不振、心烦心慌等。作为医护人员，我们非常希望能够了解您的痛苦并提供专业的服务。请认真填答这份短小的问卷，如实告诉我们是什么原因或哪儿不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。只要您告诉我们，我们会在医疗中尽力减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀。首先，请选择最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字。0代表没有痛苦，10代表极度痛苦。心理困扰温度计：[输入0(0)到10(10)的数字]*________________________________㈡接着，请选择引起您痛苦的原因的选项1.实际问题（多选题）:[多选题]*□无时间精力照顾孩子／老人□无时间精力做家务□经济问题□交通出行□工作／上学□周围环境□无2.交往问题（多选题）:[多选题]*□与孩子／老人相处□与伴侣相处□与亲友相处□与医护人员相处□无3.情绪问题（多选题）:[多选题]*□抑郁□恐惧□孤独□紧张□悲伤□担忧□对日常活动丧失兴趣□睡眠□记忆力下降／注意力不集中□无4.身体问题（多选题）:[多选题]*□外表／形体□洗澡／穿衣□呼吸□排尿改变□便秘□腹泻□进食□疲乏□水肿□发烧□头晕□消化不良□口腔疼痛□恶心□鼻子干燥／充血□疼痛□性□皮肤干燥□手／脚麻木□身体活动受限制□无5.信仰／宗教问题[单选题]*○信仰／宗教问题○无㈢抑郁自评量表：每一条文字后的四个数字，表示实际感觉的频次：没有或很少时间；小部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时间。请根据您最近一周的实际感觉，选择适当的数字。测量您是否有抑郁状态(共20个题目)1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)2.我觉得一天之中早晨最好。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)3.我要哭或想哭。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)4.我晚上睡眠不好。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)5.我吃得跟平常一样多。[单选题]*○4（没有或很少时间）○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)7.我发觉我的体重在下降。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)8.我有便秘的苦恼。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)9.我心跳比平时快。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)10.我无缘无故地感到疲乏。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)11.我的头脑跟平常一样清楚。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)12.我觉得做经常做的事情并没有困难。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)13.我觉得不安而平静不下来。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)14.我对将来抱有希望。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)15.我比平常容易生气激动。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)16.我觉得做出决定是容易的。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)18.我的生活过得很有意思。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)19.我认为如果我死了，别人会生活得好些。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)20.平常感兴趣的事我仍然感兴趣。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)㈣焦虑自评量表：每一条文字后的四个数字，表示实际感觉的频次：没有或很少时间；小部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时间。请根据您最近一周的实际感觉，选择适当的数字。测量您是否有焦虑状态(共20个题目)1.我觉得比平常容易紧张和着急。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)2.我无缘无故地感到害怕。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)3.我容易心里烦乱或觉得惊恐。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)4.我觉得我可能将要发疯。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)6.我手脚发抖打颤。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)7.我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)8.我感觉容易衰弱和疲乏。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)10.我觉得心跳得很快。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)11.我因为一阵阵头晕而苦恼。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)13.我吸气呼气都感到很容易。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)14.我手脚麻木和刺痛。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)15.我因为胃痛和消化不良而苦恼。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)16.我常常要小便。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)17.我的手常常是干燥温暖的。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)18.我脸红发热。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)19.我容易入睡，并且一夜睡得很好。[单选题]*○4(没有或很少时间)○3(小部分时间)○2(相当多时间)○1(绝大部分或全部时间)20.我做噩梦。[单选题]*○1(没有或很少时间)○2(小部分时间)○3(相当多时间)○4(绝大部分或全部时间)（五）医院焦虑抑郁情绪测量表（HAD量表）：情绪在人的身体健康中起着重要作用，如果我们能了解您的情绪变化，就能给您更多的帮助，请您阅读以下各个项目，选择最符合您过去一个月的情绪评分。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即做出的回答往往更符合实际情况。1、我感到紧张或痛苦(A)[单选题]*○3(几乎所有时候)○2(大多时候)○1(有时)○0(根本没有)3、我感到有些害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生(A)[单选题]*○3(非常肯定和十分严重)○2(是的，但并不太严重)○1(有一点，但并不使我苦恼)○0(根本没有)5、我心中充满烦恼(A)[单选题]*○3(大多数时间)○2(常常如此)○1(时时，但并不经常)○0(偶然如此)7、我能够安闲而轻松地坐着(A)[单选题]*○0(肯定)○1(经常)○2(并不经常)○3(根本没有)9、我有点坐立不安，好像感到非要活动不可(A)[单选题]*○3(确实非常多)○2(是不少)○1(并不多)○0(根本没有)11、我突然有恐慌感(A)[单选题]*○3(确实很经常)○2(时常)○1(并非经常)○0(根本没有)13、我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了(A)[单选题]*○0(根本没有)○1(有时)○2(很正常)○3(非常经常)2、我对以往感兴趣的事情还是感兴趣(D)[单选题]*○0(肯定一样)○1(不像以前那么多)○2(只有一点)○3(基本没有了)4、我能够哈哈大笑，并看到事物有趣的一面(D)[单选题]*○0(我经常这样)○1(我现在已经不大这样了)○2(现在肯定是不太多了)○3(根本没有)6、我感到愉快(D)[单选题]