风湿性疾病病人的护理

第八章风湿性疾病病人的护理第一节概念（一）概念风湿性疾病（简称风湿病）指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织，包括肌肉、韧带、滑襄、筋膜的疾病。其发病原因复杂，主要与感染、免疫、代谢、内分泌、环境、遗传等因素有关。常见的风湿性疾病有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肤炎等。（二）分类根据病因不同，风湿性疾病可分为一下几大类：①迷漫性结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肤炎等。②并发脊柱炎的关节炎，如强直性脊柱炎。③原发性或继发性骨性关节炎。④病原微生物直接感染或感染后的反应性疾病，如风湿热。⑤代谢和内分泌疾病，如痛风。⑥肿瘤性疾病，如多发性骨髓瘤。⑦神经血管病，如雷诺现象。⑧骨与软骨病变，如骨质疏松、缺血性骨坏死等。⑨非关节性风湿病，如滑襄炎。⑩其它有关节症状的疾病，如间歇性关节积液。（三）基本特点呈现发作与缓解交替的慢性疾病；同一疾病发生在不同个体临床表现可有较大差异；多有生化改变和免疫异常；不同个体对治疗的反应差异较大。第二节风湿性疾病病人常见症状的护理关节疼痛与肿瘤病人的护理疼痛常是受累关节的首发症状。疼痛的关节均可有肿胀和压痛。（一）护理评估1、健康史、致病因素询问发病年龄，关节疼痛与肿胀的发生时间、疼痛的性质及程度，有无诱因等。2、身心状况（1）症状评估：由于疼痛关节的分布及特点，疼痛性质及持续时间，常伴有发热、乏力等全身症状。（2）护理体检：观察患者肿胀的特点及活动情况。（3）心理－社会状态：由于关节疼痛肿胀反复发作，病情迁延不愈，影响日常生活和工作，病人可产生焦虑心理。3、实验室及其它检查自身抗体测定，关节腔滑液检查、关节X线检查等，常可明确关节疼痛与肿瘤的原因。（二）护理诊断及合作性问题疼痛：与关节炎性反应有关。（三）护理目标病人关节炎性反应消退，疼痛缓解。（四）护理措施1、一般护理急性期卧床休息，减少活动。注意防寒保暖，协助日常生活护理。2、用药护理遵医嘱使用非缁体抗炎药，其副作用是胃肠道反应，故宜饭后服用。也可同服胃黏膜保护剂。3、关节护理置病人于舒适位，尽可能保持关节功能位，避免疼痛关节受压负重。预防关节损害因素，主要关节保暖。预防晨僵，可采样热敷、热水浴、红外线等理疗法，也可局部按摩以减轻疼痛。（五）护理评价病人关节疼痛和红肿、压痛是否减轻。关节僵硬与活动受限病人的护理关节僵硬指病人关节静止一段时间后再活动时出现的一种关节局部不适，如胶黏样感，活动后缓解或消失。通常晨起后表现明显，又称晨僵；尤以类风湿关节炎最为典型。关节活动受限随病情发展而加重，即晨僵时间与关节炎症成正比。早期主要表现为关节肿胀、疼痛，晚期则主要由于关节骨质破坏、纤维骨质粘连和关节半脱位而使关节活动严重障碍，最终导致功能丧失。（一）护理评估1、健康史、致病因素有无类风湿关节炎、骨性关节炎、大骨节病等病史，家族中有无类似病人。蝶形红斑：系统性红斑狼疮病人最具特征性皮损，由鼻梁向两侧面颊部展开成蝶形红斑，为鲜红或紫色不规则水肿性红斑。盘状红斑：见于SLE患者的面、额、臂部等呈不规则圆形，边缘略凸起，红斑上粘有麟屑，晚期出现皮肤萎缩。雷诺现象：寒冷、情绪刺激时突然发生，典型表现为指（趾）末端发作性苍白、青紫、潮红的三相反应，伴局部麻木、疼痛、遇温暖后很快缓解。舍格伦综合症：以泪液、唾液分泌减少为特征的慢性自身免疫性疾病，44~55岁女性多见，表现为口干、眼干、口臭、角膜溃疡、无泪、阴道干燥等。2、身心状况（1）症状评估：关节僵硬持续的时间、部位、活动受限的程度、有无畸形和功能障碍。（2）护理体检：观察关节肿胀程度，晨僵持续时间，检查关节活动情况。（3）心理－社会状态：病人行动不便，生活受到影响，严重者可丧失劳动力，病人及家属对此常缺乏心理准备，易产生焦虑、悲观情绪。3、实验室及其它检查关节X线检查和关节镜检查，可了解关节损害的程度。（二）护理诊断及合作性问题躯体移动障碍与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关。（三）护理目标关节僵硬疼痛减轻。关节功能基本恢复，能进行力所能及的活动自动和工作。（四）护理措施1、夜间睡眠注意病变关节保暖，预防晨僵，如戴手套等。2、根据病情进行关节局部理疗，如热敷、温水浴、按摩、红外线照射等，可促进局部血液循环，缩短晨僵时间。3、缓解期鼓励病人坚持每日进行关节活动锻炼，如活动后出现不适超过2小时，应减少活动量或休息。并从事力所能及的工作和活动，必要时提供适当的辅助工具，避免长时间不活动而致关节僵硬加重，影响功能。（五）护理评价病人关节肿胀，僵硬有无减轻，关节功能是否恢复正常。皮肤受损病人的护理风湿性疾病病人多数伴有皮肤受损。其表现多样，常见的有皮疹、结节性红斑、水肿、溃疡等。其病理基础是血管炎性反应。（一）护理评估1、健康史、致病因素了解皮肤受损的起始时间，有无日光过敏、口眼干燥、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等病史。2、身心状况（1）症状评估：了解皮损的部位面积大小、红斑形状，有无口腔、指尖、腿部溃疡，手足皮肤色和温度。（2）护理体检：观察皮损特征，触诊皮肤温度。（3）心理－社会状态：皮肤损害影响容貌，病人自尊受挫，不愿与人接触，可表现出悲观、抑郁和孤独心理。3、实验室及其它检查皮肤狼疮带试验、肾活检、肌肉活检等。（二）护理诊断及合作性问题皮肤完整性受损与血管炎有关。（三）护理目标皮肤受损得到及时修复，无感染发生。（四）护理措施1、保持皮肤清洁每日用温水擦洗防止皮肤损伤，外出时采取遮阳措施，忌日光浴。避免刺激性化妆品，避免染发、烫发等。2、用药护理皮疹和红斑处遵医嘱使用地塞米松霜或软膏涂搽，感染者遵医嘱使用抗生素并配合进行清创换药处。（五）护理评价病人皮损范围有无缩小或消失，皮损程度是否减轻。第三节系统性红斑狼惨病人的护理（一）概念1、概念系统性红斑狼疮（systemiclupuserthematosus,SLE）是一种累及全身各系统多器官的自身免疫性疾病。2、病因及发生机制SLE病因不明，可能与遗传、性激素、缓解等有关，发病机制尚未完全明确，可能是各种致病因子致免疫功能紊乱，有关自身抗体与原结合形成免疫混合物沉积于各器官壁，引起血管炎从而导致器官的损害。自身抗体中抗核抗体（ATA）对疾病的发生尤为重要。ATA中的抗双链DNA抗体与肾小球的DNA相结合形成免疫混合物，固定并活化补体，使中性粒细胞释放炎症性介质，导致肾小球肾炎。免疫复合物也可沉淀在各个器官的血管壁，引起血管炎导致核器官的损害，其他自身抗体在SLE的发病中也引起了一定作用。3、临床特征临床上主要表现为皮疹、关节和肾脏损害。SLE多发于青年女性，其中育龄妇女占90％～95％。少数病人可无症状，处于长期缓解状态。大多数早期确诊的SLE病人经过有效治疗后，5年和10年生存率可达85％和75％。据统计，死亡病例中，感染、肾衰竭、中枢神经病变各占1/3。治疗原则1、非缁体抗炎药主要用于发热、关节肌肉酸痛，常用阿司匹林等。2、抗疟药：主要治疗盘状红斑狼疮，常用氯蝰等。3、糖皮质激素：目前治疗SLE的主要药物，常用泼尼松。4、免疫抑制剂：常用环磷××等。5、其它：如中药雷公藤等。（二）护理评估1、健康史、致病因素重点评估家族史、日光照射、××感染、多劳、精神刺激和用药等。2、身心状况（1）症状评估：起病隐匿性急性或爆发性，病程纤延，反复发作，发作期大多有乏力、发热、体重下降等全身症状，典型病例有多脏器损害。1）皮肤黏膜：约80％病人有皮肤损害，常见于皮肤暴露部位出现对称性皮疹，典型者有蝶形红斑，少数出现盘状红斑，表面脱屑并有反复发作无痛性溃疡，部分病人有脱发、雷诺现象以及光过敏等。2）关节与肌肉：80％病人有关节疼痛，部分伴关节肿胀，不伴关节畸形，常受累的关节是近端指间关节、腕、足部、膝、踝等，呈对称分布、肘及腕关节较少累及，50％病人有肌痛，有时出现肌炎。（2）护理体检：认真观察病人皮损情况，关节有无压痛肿胀，触诊有无淋巴结肿大，观察尿的变化。（3）心理－社会状态：病情反复、纤延，患者易产生焦虑悲观情绪，对治疗散失信心。3、实验室及其它检查（1）一般检查：常用正细胞正色素性贫血，少数自身免疫性溶血性贫血，白细胞及血小板沉块，尿中有蛋白细胞、管型等。（2）免疫学检查：抗核抗体（ANA）阳性率为95％，但特异性低；抗双链DNA抗体阳性率为60％，特异性高；抗Sm抗体阳性率为20％～30％。（三）护理诊断及合作性问题1、皮肤完整性受损与自身免疫反应及血管炎性反应有关。2、焦虑与病情反复迁延有关。3、潜在病发性肾衰竭。（四）护理目标1、病人皮损减轻或修复2、学会避免加重肾损害的自我护理方法（五）护理措施1、生活护理（1）避免日光照射，外出时带遮阳伞、太阳镜等，面部涂氯蝰冷霜，以较少光过敏。（2）保持皮肤清洁，避免接触刺激性化学品。（3）急性期卧床休息，给予高热量、高维生素、低优质蛋白饮料，水肿者限盐、限水摄入。2、心理护理主动关心病人，说明良好心态对缓解病情的重要性，帮助其树立战胜疾病的信心。3、病情观察观察病人有无水肿、少尿、高血压、氮质血症等肾功能不全的表现，记录24小时尿量。并注意观察有无心衰及神经精神症状。4、用药护理非缁体抗炎药应在饭后服用，可同时服用胃黏膜保护剂，以减轻胃黏膜损伤；糖皮质激素长期服用可出现满月脸、水牛背、血压升高及诱发感染，应做好皮肤及口腔护理；免疫抑制剂主要副作用是白细胞减少、脱发、出血性膀胱炎等，在服药期间应定时查血象、观察尿液颜色改变。5、健康指导保持良好心态，避免各种诱因，学会自我护理，育龄妇女应避孕，如及早诊断，坚持治疗，可提高生存率。（六）护理评价病人皮损面积有否缩小或消失、有无新的皮损、情况是否稳定等。第四节类风湿关节炎病人的护理（一）概述1、概述类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是一种以慢性进行性、对称性多关节及周围组织非化脓性炎症为主的全身性自身免疫性疾病。2、病因及发生机制病因不明，可能的相关因素有诱因（如寒冷、潮湿、过劳、精神等）、遗传因素、环境因素（如病毒、细菌等感染）。其发生及迁延不愈是病原体和遗传相互作用的结果。发生机制是免疫复合物形成沉积在滑膜组织上，同时激活补体，造成关节和关节外病变。关节腔早期病理变化是滑膜炎，表现为充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润。另外，出现新生血管和大量被激活的成纤维细胞以及随后形成的纤维组织。晚期造成关节面融合，关节可能发生强直、错位，甚至骨化，导致功能完全丧失。3、临床特征45岁左右女性最常见，为对称性、周围性、多关节慢性炎性病变。常以手、足关节受累为主；有晨僵、关节周围出现风湿小结；关节肿痛呈发作与缓解交替进行，可出现程度不同的关节畸形和功能障碍。少数病人在短期发作后可自行缓解，不留后遗症。本病不直接引起死亡。4、治疗原则目前尚缺乏根治方法，治疗主要是控制炎症，缓解症状，恢复关节功能。（二）护理评估1、健康史、致病因素询问有无家族史，有无病毒、细菌等感染史。病因不明，但病人体内有类风湿因子，常见诱因有寒冷、潮湿、过劳、营养不良等。2、身心状况（1）症状评估：大多病人起病缓慢，在典型关节症状出现前有数周的乏力、低热、纳差、全身不适等前驱症状。1）关节表现：主要是小关节尤其是手关节，最多见腕、掌指关节，近端指间关节，表现为：①晨僵:持续时间与关节炎症成正比。②痛与压痛：是最早的关节症状。③关节肿胀与畸形：因关节腔内积液及周围软组织炎症而引起关节肿胀，尤指近端指关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指。晚期可出现手指关节半脱，如尺侧偏科和天鹅颈畸形等。2）关节外表现：①类风湿结节：出现在肘鹰嘴突附近等及经常受压处。直径数毫米至数厘米不等，硬、压无痛，对称分别是较特异的皮肤表现。②类风湿血管炎：出现在病人任何系统，累及多个脏器，以肺间质病变、胸膜炎、心包炎及贫血多见。（2）护理体检：仔细观察关节肿胀程度，有无关节畸形，触诊有无压痛及类风湿结节。。（3）心理－社会状态：由于关节活动受限，自理能力下降，病人易产生依赖、自卑心理。。3、实验室及其它检查（1）血液：轻至中度贫血，活动期血沉快，70％病人血清类风湿因子阳性。（2）X线：以手指和腕关节最有价值，早期只有关节周围肿胀，骨质疏松，晚期可有关节半脱位或纤维性和骨质强直。（三）护理诊断及合作性问题1、疼痛：关节痛与滑膜炎症和关节肿胀有关。2、自理缺陷与关节肿痛、畸形、强直有关。3、有失用综合症的危险与关节活动受限、肌肉挛缩有关。（四）护理目标1、病人关节疼痛减轻，肿胀消退。2、病人能自行料理部分或全部日常生活。（五）护理措施1、生活护理急性期，发热或有内脏损害时应充足休息，关节制动。症状控制后及时下床逐渐增加活动。主要补充营养，增强抵抗力。卧床休息时应睡硬板床，不宜取高枕屈颈和膝部屈曲姿势。维持时，腕呈伸展位，足低置护足板以防足下垂，对晨僵肢体应戴手套保暖，起床后应给予局部热敷、按摩、热水浴，红外线照射等。2、心理护理加强与病人的沟通，使病人明确及早治疗对愈后的影响，鼓励病人参与家庭及社会活动，保持良好心态。3、病情观察主要观察关节肿痛和活动受限的变化，晨僵、关节畸形的进展和缓解情况；注意有无胸痛、发热、咳嗽及呼吸困难等关节外症状。4、用药护理（1）慢作用抗风湿药：注意观察药物副作用如恶心、口炎、腹泻、发热、出血及肝肾功能受损。（2）非缁体药物：以口服为主，服后可有胃肠道反应，长期可有肾功能损害、糖皮质激素易出现感染、加重骨质疏松等，遵医嘱用药，不能自行增减或停药。5、健康指导注意早期诊断