ACCAHA心血管病风险评估指南

〔全文〕ACC/AHAACC/AHA美国心脏病学会〔ACC〕和美国心脏协会〔AHA〕的目标是预防心血〔CV〕标准和政策，促进最正确病人护理和心血管安康。为了实现这些目标，ACC和AHA与国家心脏、肺和血液争论所〔NHLBI〕和利益相关者及专业组织合作，为评估和AHA与国家心脏、肺和血液争论所〔NHLBI〕和利益相关者及专业组织合作，为评估CV风险的、转变生活方式削减心血管风险、血胆固醇管理、成人超重和肥胖制定临床实践指南。2023年，NHLBI对每个题目召集专家组进展严谨的系统化证据审查，提出关键问题〔CQ〕、解释证据和起草建议，开头制订这些指南。为了响应医学争论院〔InstituteofMedicine〕2023响应医学争论院〔InstituteofMedicine〕2023年关于制订牢靠的临床指NHLBINHLBI〔NHLBAC〕建议，NHLBI年6ACCAHA42023年以后的证据〔方法学中指定的除外〕，ACC、AHA和合作的协会打算年以后的证据〔方法学中指定的除外〕，ACC、AHA和合作的协会打算2023ACC/AHA实践指南联合专责组〔专责组〕指定一个分会引领这个过渡，与写作组和合作组织沟通理念和期望，并尽快公布文件。ACC/AHA和合作组织招募有限数量的专家审核者，受托检查内容，认可每个文件已核。每个编写组响应来自这些审核者的意见。适当的地方纳入澄清，但大局部内容无异议时，则不作实质性转变。尽管专责组引导最终制订这些预防指南，但他们不同于其它ACC/AHA指南。首先，与大量的临床信息汇编不同，这些文件的范围较为有限，侧重于每个主题中的CQ，依据最高质量的证据。依据经过质量评估的随机试验、荟萃分析和观看性争论提出建议，没有足够的证据时，全组报告包含有关证据陈述的更具体信息，作为建议的根底。第三，建议ACC/AHA核。每个编写组响应来自这些审核者的意见。适当的地方纳入澄清，但大局部内容无异议时，则不作实质性转变。尽管专责组引导最终制订这些预防指南，但他们不同于其它ACC/AHA指南。首先，与大量的临床信息汇编不同，这些文件的范围较为有限，侧重于每个主题中的CQ，依据最高质量的证据。依据经过质量评估的随机试验、荟萃分析和观看性争论提出建议，没有足够的证据时，全组报告包含有关证据陈述的更具体信息，作为建议的根底。第三，建议ACC/AHANHLBIACC/AHA/证据级别〔COR/LOE〕构造〔1〕相对应，并用这两种格式表述。由于分级系统内在差异和临床问题推出的建议，NHLBI和ACC/AHA应解释这些差异。临床问题不适于临床试验本身。即使没有随机试验，也可能有格外明确的临床共识，即特定试验或治疗是有用的或有效的。数据来自不同人群用途/效果的临床试验或登记，如性别、年龄、糖尿病史、以往心肌堵塞史、心力衰竭史和以往阿司匹林使用。对于比较效果的建议〔ClassIIIaAB〕，支持使用比较动词的争论应涉及直接比较评估的治疗或策略。经询问NHLBI，编写组治理作者与企业和其它实体的关系(RWI)所承受的政策列在每个小组报告的方法局部。这些政策从2023年开头这个工作时生效，并贯穿整个编写过程和建议投票过程，直到过程于2023年转ACC/AHA。在利益透亮中，ACC/AHA20237RWI5ACC/AHARWI〔6〕。NHLBIACC/AHA专责组审核，并经ACC理事会、AHA织的治理机构批准。另外，ACC/AHA寻求其它利益相关方，包括专业组NHLBI和专责组期望，为了患者、医护人员和公共卫生的利益，指南可吸纳最可能广泛的读者。针对特定患者的抢救，必需依据患者呈现的境况，由医护人员和患者做出最终打算。因此，消灭偏离这些指南的状况可能也是恰当的。尽管有这些考虑，在抢救多数患者时，临床医生可安心地承受建议，以降低动脉粥样硬化性心血管疾病〔ASCVD〕大事的风险。NHLBI23。在一些状况下，其它证据，如大规模全或无病例系列〔如，从飞机或高处跳下〕，可能代表高度或中度质量证据。在这种状况下，对证据评级例外的理由应由工作组解释且明显是合理的。细心设计、良好执行指，争论能直接指出问题，使用恰当的随机、双ITT限制包括对争论的设计和执行有担忧，导致降低对效果真实估量的信心。这种限制的例子包括，但不限于：随即性缺乏，缺乏双盲的争论参与者或结果评估者，力气缺乏，不能预定感兴趣的结果，或依据亚组分析得出主要结果、低随访率或结果。考虑限度略微或重要须依据设计或执行中缺陷的数量和严峻程度。考虑限度是否略微或严峻及如何影响各争论的评级确实定规章由方法学团队协作制订。〔如，准试验争论设计〕║观看争论包括前瞻性和回忆性群组、病例比照和穿插选择性争论。ITT〔intention-to-treat〕；MA，荟萃分析引言工作组的组织风险评估工作组〔工作组〕115委员，包括内科、心脏科、内分泌科和CV流行病、生物统计、卫生治理和经济学及指南制订专家。文件审核和批准在NHLBI12ACC/AHAACCAHA3ACCAHARWI本文发表时，经ACC和AHA的治理机构批准，并经美国心肺康复协会〔AmericanAssociationofCardiovascularandPulmonaryRehabilitation〕，美国预防心脏病协会〔AmericanSocietyforPreventiveCardiology〕，美国高血压协会〔AmericanSocietyofHypertension〕，黑人心脏病医生协会〔AssociationofBlackCardiologists〕，国家血脂协会〔NationalLipidAssociation〕，预防心血管护士协会〔PreventiveCardiovascularNursesAssociation〕和妇女心脏〔WomenHeart〕：全国妇女心脏病联合会〔TheNationalCoalitionforWomenwithHeartDisease〕认可。工作组的费用工作组是NHLBI己的建议并穿插供给应3〔BP〕和超重/肥胖的指南。ASCVD于实践的风险评估方法，并供风险因素组〔胆固醇，高血压，肥胖〕制订指南和流程中使用或改编。特别是，工作组要负责2开发或建议用于指导抢救的定量风险评估方法；利用系统化审评方法学，提议和指出能在临床实践中精炼和承受风险评估的少量关键问题。方法学和证据审查本指南依据工作组完整报告，它作为指南的补充资料。工作组完整报NHLBI“:///guidelines/cvd_adult/risk_assessment/“:///guidelines/cvd_adult/risk_assessment/。这些文件还阐述了型、全面的多变量公式的开发过程，该公式可用于推想非拉美裔非洲裔美国人及非拉美裔白人40岁至79岁男性和女性10年ASCVDNHLBIASCVD十年期间无ASCVD〔CHD〕死亡，或致命性或非致命性脑卒中。此外，通过评估系统审查文献中产生的评估，工作组指出以下2个关键问题〔CQ〕：CQ1:“除了传统风险评分中使用的变量，考虑高敏感度C-反响蛋白〔hs-CRP〕、载脂蛋白B〔ApoB〕、肾小球滤过率〔GFR〕、微量白蛋白〔I〔T〕或〔CAC〕CQ2:“在低和中短期风险成人中，评估其长期风险变量时，构建的模式能否有效评估成人首次心血管疾病〔CVD〕的长期〔≥15年或终生〕风险，是独立分析还是合并分析？”ASCVDASCVDASCVD临床表现的人，他们需要二级预防的方法，或不适用于高度选择的患者亚群，如那些病症提示为CVD，需要诊断策略，而不是风险评估的人。此外，这些建议不适用于有特别高风险、无病症的个体人群，如基因打算有极高传统风险因素值〔如家族性高胆固醇血症患者〕。风险评估：建议能够估量10年和终生ASCVD风险的可下载电子表格和网络计算器见“:///cvriskcalculator“:///cvriskcalculator和“:///science-and-quality/practice-guideli“:///science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2023-prevention-guideline-tools.aspx。*源自ARIC争论，CHS，CARDIA争论，Framingham原有和后续群组。年龄，性别，总和HDL胆固醇，收缩血压，使用降压治疗，糖尿病，目前吸烟。ABIACC，美国心脏病学会；AHA，美国心脏协会；ApoB，载脂蛋白B；ASCVD，,动脉粥样硬化性心血管疾病；BP，血压；CAC，冠状动脉钙化；CKD，慢性肾病；CIMT，颈动脉内膜中层厚度；COR，建议等级；CQ，关键问题；ES，证据陈述；HDL–C，高密度脂蛋白胆固醇；hs-CRPCLOE，证据级别；NHLBI，国家心脏、肺和血液争论院。风险评估的方法在履行职责时，工作组生疏到，风险评估方法需要依据初级医护人员简洁收集且在常规临床实践中可实施的数据类型。经协商后，工作组认可现有的和广泛承受的范例，匹配预防工作强度与个人确定风险。工作组成认，目前文中确定的风险评估工具或的风险指标都未经过筛选策略及临床大事结果的随机比照试验正式评价。不过，这个方法将个人对CVD定风险和潜在好处与治疗有害的潜在确定风险进展了平衡。利用这个框ASCVD风险，及患者对开头相关预防性治疗的喜好。就其性质而言，这样的做法需要一个平台，依据有代表性人员样本的数据，进展确定风险的牢靠定量估量。重要的是要留意，风险估量是基于组平均值，然后在实践中应用到个别患者。无可否认，这个过程是不完善101020％心脏病发作。具有一样估量风险的个体可能也可能不感兴趣，只有那些注定会发生的患者会通过治疗预防发病。风险评估方法对所做治疗打算的批判也适用于选择，即使是很少有效的方法，为了可能大量的相关试验，针对纷繁简洁的入选和排解标准，检查患者的特点。只有一小局部试验参与者发病，只有一小局部发病可通过治疗进展预防。利用这两种方法，临床医生必需在实践中将患者组的平均结果用于个别患者。鉴于Framingham的10年CHD风险评估的风险评分经由“国家胆固醇教育工程有关诊断、评估和治疗成人高血胆固醇专家组〔成人治疗组III〕”的修改和通过，且美国各地的实践点承受了这个流程，经过争论保存NHLBI于这个流程衍生于特地的白人样本人群，且结果的范围有限〔仅确定CHD〕，工作组打算在其2023年建议中不再使用这个流程。相反，工作组从以社区为根底的群组推导出风险公式，它广泛代表白人和非州裔美国ASCVD〔定义为首次消灭非致命性心肌堵塞或CHD死亡，或致命性或非致命性脑卒中〕作为兴趣结果，由于它似乎更加切合患者和医护人员。重点在严峻ASCVD，而不是仅CHD，AHA/CVD缺血性脑卒中声明中审查的证据全都。大量多变量风险评分/公式已经产生并发表〔附录3，及更具体信息见工作组完整报告补充资料〕。作为其协商的一局部，工作组考虑了从前发NHLBI1对现有风险公式有大量固有顾虑，包括不具有代表性或历史陈旧的人群，种族多样性有限，狭义定义的终点，医护人员的喜好影响到终点〔例如，血管重建〕，牢靠性差的终点〔如心绞痛和心力衰竭[HF]〕。鉴于现有评分的内在限制，工作组认为需要一种的风险评分，以解决现有评分的某些缺乏之处，如开发流程时利用的人群样本要尽可能靠近抱负的样本，能接近代表美国人口。有关在一级预防机构临床实践中确定风险评分的使用和影响的数据是稀有的。基于很少争论的两个系统审查支持的结论是，风险评估，结合辅导，与喜好但患者学问适度转变并有意识转变相关，并与医务人员规定的行为和风险因素把握相关。没有坚实的大事结果方面的数据。工作组特别呼吁在这个领域进展争论〔8〕。工作组留意到，“2023ACCF/AHACVDCVD组关于阿司匹林的建议、NHLBIIIICVD防干预措施的强度。风险评分已经在实践中通过纸质评分表进展实施，并不断增加通过网络和下载应用程序实施。可编制电子病历，利用患者数据和发表的公式自动估量确定风险，预期使用这种技术可使风险估量成为一种目前和将来风险流程的主流应用程序。ASCVD10ASCVDCHD心肌堵塞和致命性或非致命性脑卒中。群组包括非洲裔美国人或白人，至少随访12年。来自其他种族/族裔群体的数据缺乏，在最终分析时予以排解。最终集合的群组包括几个大型、种族和地区多样化、现代NHLBIARIC(AtherosclerosisRiskinCommunities粥样硬化风险)争论，心血管安康争论〔CardiovascularHealthStudy〕和CARDIA(CoronaryArteryRiskDevelopmentinYoungAdults发生Framingham可用的数据。工作组使用成熟的统计方法推导和内部验证集合群组的公式，它对40-79岁非洲裔美国人和白人按性别和种族特异性估量10年发生ASCVD的风险。纳入风险评估公式中有统计学价值的变量包括年龄、总和HDL〔包括治疗或未治疗状况〕4。其它具体信息见工作组完整报告。附录中也供给了具体的临床场景举例。在临床场景中，对无213mg/dL、HDL50mg/dL120mmHg5510使用这些值，推想10ASCVD风险，白人女性是2.1％，非洲裔美国人3.05.36.1％。考虑将很多其他潜在的风险指标列入集合群组公式，但还有很多在纳入时没有更多的利用价值；对于其它的指标，目前尚无足够的数据打算其附加价值。利用其它可用群组的数据，在外部验证争论中也评估了这个公FraminghamCHD〔ATP-III和CVDSCORE(SystemforCardiacOperativeRiskEvaluation，心脏手术风险评ASCVD10年风险的风险评估公式。工作组特别呼吁进一步争论开发适用于其它种族的类似公式，验证集合群组公式的有用性，评估公式中增加的风险指标时的潜在好处，这样，随着具备的数据，可随时修改或扩展这些公式。 ASCVD101.10ASCVD*大事风险的种族和性别特异性集合群组4079岁非拉丁裔非洲裔美国人和非拉丁裔白人。(BACC/AHACORI，LOEB2.估量非洲裔美国人和非拉丁裔白人以外的其他人群患者风险时，可以考虑使用针对非拉丁裔白人的性别特异性集合群组公式。(E；ACC/AHACORIIb，LOEC能够估量10年和终生ASCVD风险的可下载电子表格和网络计算器见“:///cvriskcalculator“:///cvriskcalculator和“:///science-and-quality/practice-guideli“:///science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2023-prevention-guideline-tools.aspx。十年风险定义为发生首次ASCVD的风险，在初期定义为，十年期间ASCVDCHD性脑卒中。风险评估的含义估量10年发生首次严峻ASCVD大事风险的范围列在工作组完整报告补充资料中〔表8-11〕，为了选择结合的性别-种族组〔非洲裔美国人和白种人女性和男性〕风险因素，涵盖更宽范围的风险因素。估量的风险特别用于确定风险因素的结合，并证明各种潜在广谱状况有何种差异。比这些表中显示的风险因素更加不利的水平应当确定与较高估量风险相关。例10ASCVD为8％，但患者比该组收缩压或总胆固醇水平高，或高密度脂蛋白胆固醇8130510ASCVD40至7910年发生ACSVD的风险一般是，拉丁裔美国人和亚洲裔美国人口较低，美国印第安人口较高；因此，缺乏种族特定风险流程是我们了解和预防这些人群ASCVD的/护人员可以考虑对这些患者使用非拉丁裔白人的公式。这样做时，重要的是记住，估量风险可能会过高估量，特别是对拉丁裔和亚洲裔美国人。关键问题〔CQ〕与系统化证据审查1hs-CRPApoBGFR家族史、心肺适度、ABI、CACCIMT的证据是什么？”自1996年的第27CVDCVDCHD现有的定量风险评估工具的愿望，已经帮助刺激和保持查找的CVD风险指标的兴趣，从而可能进一步提升风险评估。提出的CQ1保证临床实践中常规检测。这个问题适用于对一般人群的风险评估，也就是对常规临床实践中典型的无病症成人评估。这个问题不解决其他高度选CVDCQ12程中，假设数据库中有其它风险指标，并可在至少随访10年时可进展评CQ122023年9月13日以前发表的荟萃分析回忆和系统审查。在第一阶段，鉴别和审核202342023919志的荟萃分析是一种保守的方法，有助于避开正面出版物偏见的影响，这可能在早期审查型关联时存在，确保我们依靠成熟的证据实体。CQ1的型风险指标的初步清单在几轮争论中确定其优先挨次。在选择最终清单时，工作组优先考虑科学界已进展过实质性争论的因素，及在美国常规临床机构初级保健人员在广泛人口中使用时可能可行的因素。这些评议考虑到可用性、本钱、检测牢靠性及检验或后续检验的风险。风险指标的最终评价清单包括，几种血液和尿生物标志〔hs-CRP，ApoB，肌酐[或估量的GFR]，微量白蛋白尿〕，几种亚临床心血管疾病的检测〔CAC，CIMT，ABI〕，家族史和心肺适能。其它型潜在的筛查工具可能是将来指南更中的课题。在考虑把这些风险因Hlatky于这些指标对风险评估区分、校准、重分类和本钱效益附加价值以及任何潜在危害，要赐予特别关注。CQ1十三篇系统审查文章或荟萃分析符合纳入/2023202313个表格列出这些关键结果〔1〕。在随机比照试验及临床大事作为结果的筛查试验中，没有评价这些指标。在现有证据的根底上，工作组的观CVDhs-CRP、CACABI，依据有限的数据，这些型风险指标对临床应用有确定前途。表6供给了有关可以考虑开头这些检测用于临床决策的观点。工作组留意到，Peters等的综述供给证据支持的论点是，对于正式风CAC用的方法。此外，工作组生疏到，“2023ACCF/AHA评估无病症成人心血CACPetersGreenlandCHDASCVD大事〔包括脑卒中〕；因此，在利用的集合群组公式正式进展风CACASCVD10CAC广泛筛选潜在风险的一些不确定性，这就造成了目前指南打算，对于正式风CAC评估列为Ⅱb类建议。工作组留意到，对于10年CHD风险＜10％的患者及很多其他患者，IIb2023ACCF/AHA“2023ACC/AHA治疗血液胆固醇，降低成人动脉粥样硬化风险指南”中建议为降低ASCVD风险开头他汀药物治疗，承受较低的风险阈值〔首次严峻ASCVD107.5％〕。此外，还有人提到，检测ApoB、蛋白尿、GFR或心肺适度的是不确定的值。最终，工作组认为，DenRuijter等的证据，结合对检测质量的关ASCVDCMT9标，使用信息指导治疗打算要求临床医生的推断，并应依据共享的决策。CQ1建议1.定量风险评估后，假设以风险为根底的治疗打算不确定，可以考虑评估以下一个或多个因素–家庭病史、CAC评分或ABI，以知晓做出的治疗打算。(EACC/AHACORIIb，LOEB2CIMTASCVD常规检测。〔N〕；ACC/AHAIIILOEBlACC/AHA3ApoBASCVD大事风险评估的奉献尚不确定。〔N2在低和中短期风险成人中，评估其长期风险变量时，构CVD〔≥15〕风险，是独立分析还是合并分析？”风险较低〔如，＜5％或＜10％〕，且有更广的CVD结果，尽管存在严峻风险因素负担。然而，大量的流行病学、病理学和根底科学数据说明，发生动脉粥样硬化的进展〔ASCVD〕要经受几十年，它关系到长期和累积暴露缘由，可转变的风险因素。因此，必需考虑从生命过程的角度进展风险评估和预防，尤其是年轻的个体。对年轻成人进展风险因素监测和定量长期风险估量的主要价值有2层：首先，确定风险因素极高值的人〔如，家族性高胆固醇血症〕的风险；其次，供给风险信息和生活方式改变的潜在好处。提出CQ2，工作组没有估量长期或终生风险取代10年风险评估，作为确定风险评估和临床决策的根底。相反，较长期风险估量，假设觉察有用，可对风险沟通供给关心信息。开发的CQ2用于评估长期和终生风险评估的有用性，作为短期〔10年〕风险评估的关心。要生疏到，在10年风险估量值高时〔如，推想10年风险＞10％〕，方法与预防有一点“脱节”：这类患者应进展猛烈的预防努力，应当考虑药物治疗，以降低或转变相关风险因素的不利水平。审查时选择CQ2，以确定定量或半定量长期风险评估能否供给不同的信息，用于风险沟通，特别是对于估量有较低短期风险的患者。不过，对于有推想10CHDCVDCQ2的目的是确定科评估短期和长期风险的争论，特别是侧重10人口比例足够大，尽管是低短期风险，那么，把长期风险评估纳入常规临床实践，可能对告知患者风险的对话，及指导治疗性生活方式辅导和其它护理方面有价值。CQ212079ASCVD4-6ASCVD4079ASCVD4-610ASCVD(BACC/AHACORIIa，LOEB220-59ASCVD30ASCVDCACC/AHACORIIb，LOEC能够估量10年和终生ASCVD风险的可下载电子表格和网络计算器见“:///cvriskcalculator“:///cvriskcalculator和“:///science-and-quality/practice-guideli“:///science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2023-prevention-guideline-tools.aspx。年龄，性别，总和HDL胆固醇，收缩血压，使用降压治疗，糖尿病，目前吸烟。尚未觉察利用终生风险评估指导药物治疗决策的证据，工作组认为，长期和终生风险信息目前可能适于鼓舞年轻个体治疗性生活方式转变。这204010ASCVD对于依据多变量公式觉察是高短期〔10年〕风险的个体，已明确打算有关预防努力时，长期和终生风险估量可能不太有价值。但是，了解长期风险可能是鼓舞坚持生活方式或药物治疗的一种手段，特别是对于可能很难理解短期风险重要性的患者。同样，对于老年个体，或预期生命有限的人，临床考虑应指示风险评估和预防努力的力度。对风险评估的实施留意事项120-79ASCVDASCVDASCVD开发坚实的风险评估流程。因此，对于超出这个年龄范围的患者，医护人员应参见适用的临床实践指南〔即，儿童和成人一级预防指南〕。对于觉察10〔＜7.5％〕的患者，每4-640ASCVD1020-39险评估。如图1所示，全部患者都应承受可用的风险信息和恰当的生活方式辅导。的集合群组公式供给的10年风险估量与成人治疗组III流程有31.9％40-79ASCVD10CHD10％，或有糖尿病。依据本文描述32.9％10ASCVD7.5275