学习情境3-重症监护

重症监护学习情景3：概述学习子情景1

重症监护治疗的历史

历史1958年美国巴尔地摩城市医院建立了第一个现代规范的综合性ICU60年代，综合性ICU相继出现，使住院危重患者的医疗模式发生根本性变革1970年美国危重病医学会(societyofcriticalcaremedicine)宣告成立，标志着危重病医学作为一门新兴学科的出现危重病医学的学科发展和ICU建立，使传统的医院管理和医疗概念以及学术思想面临巨大的挑战我国危重病医学和ICU80年代以前各医学院的附属医院就建立了不同规模的抢救室或抢救小组1982年中国医学科学院北京协和医院建立了我国第1个现代意义的ICU1984年北京协和医院正式建立加强医疗科(ICU)80年代末国内许多大医院相继建立ICU1991年中国协和医科大学临床医学院率先建立危重病医学教研室，开展危重病医学教育重症监护医学（CriticalCareMedicine）

SCCMdefinition：Criticalcaremedicineisthemultidisciplinaryhealthcarespecialtythatcaresforpatientswithacute,life-threateningillnessorinjury.

加强监护病房（ICU）的三要素（三集中）

就是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。目的提高抢救成功率降低总医疗费用减少住院日危重医学与急诊医学的区别两个独立的专业，分属不同的专业委员会危重病医学的核心是连续监护下的治疗,因此治疗的重点是“院内抢救”

，治疗时间较长；急诊则以

“院前抢救”为主，以快为主，短时间的医疗行为。危重病脏器功能支持的种类心脏及循环功能支持治疗呼吸功能支持治疗人工肾支持治疗（持续血液净化）脑功能支持治疗人工肝支持治疗营养代谢支持治疗胃肠功能支持治疗免疫功能支持治疗

ICU病人来源急诊病人急诊科ICU病房手术室（重大手术、严重创伤等）外院重症病人重症重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤等院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科（循环呼吸消化等）小儿科产科外科ICU的分类与功能综合性ICU：GICU专科ICU：CCURICUEICUNICUPICU部分专科ICU：SICU或麻醉科ICU动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术检验护理理论，完善护理心理学临床医学培训及教学的优良基地ICU的规模与组成综合性医院中占总床位数的2~5%（专科病房可相对增加）ICU医生与护士之比1.5~2：1ICU护士与床位之比2~3：1病房与辅助空间之比1:1（12~15M2/Bed）—“生命岛”其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员设备：床边监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输液泵、急救车、血气仪等现状与发展历史：二次大战、哥本哈根发展：70年代美国90%的医院都设立了ICU我国从70年代开始建立专业性ICU现状：90年代西方国家开始重新审视和调整1994年卫生部成立危重病学培训基地2004年将成立中华医学会危重病专业委员会

2020年护士资源预计增加的6%而护士需求量却增加40%；特别是监护护士的空缺率将达20%！75%的监护护士是全职，而监护医生仅将25%时间用于工作；随着病人/护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率会随之增加，护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加!危重病护理的现状又如何呢？——人力资源的短缺情况

CritCareMed2004;32:1219–1222

JAMA2002;288:1987-1993ICU护士的素质要求学习子情景2ICU护士素质标准（1）ICU护士应是本学科中技术最全面、应变（综合）能力最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。专业证书在欧美护士毕业后还需进行6-12个月的专业培训ICU护士素质标准（2）ICU护士必需训练有素，有为护理事业奋斗的献身精神和开拓精神。要有多专科的医疗护理和急救基础知识；掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和图像分析及其临床意义；相对专业化、固定化（必须重视ICU护士的流动及反复的强化训练）。实际工作和接受新事物的能力要强。有效获取知识的能力

扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力

突出的应变能力

情绪的调节与自控能力

ICU护士素质标准（3）医院重症监护技术协作网络组织重症监护学术活动组织重症监护护理查房组织危重病人护理会诊协调组织专科特护小组实施定点定向轮转培训编辑下发重症监护简讯促进专科护理技术的发展，增强对重症病人系统监护的意识解决了专科重症护理疑难问题提高了护理人员的业务素质，改善整体护理质量ICU护理模式的变化与干预决策学习子情景31.护理专业观念的整体变化护理实践中注重人本观和人文精神高等护理教育迅速发展护理服务领域在不断拓展和延伸构筑连续性的护理服务(无缝隙护理)专科护理不断发展临床医疗护理工作的重新构架，体现以病人为中心，多学科协调工作护理管理科学化、标准化水平不断提高以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术水平和管理水平2.ICU护理模式的转变功能护理责任制护理整体护理单纯的经验模式循征医学模式单纯院内护理长期随访指导(包括临终关怀)3.ICU护理工作的程序

4.ICU护理干预决策的依据护士的护理评估报告复习生命体征、各系统监测参数的变化信息类集，列出临时（潜在的）问题按照主、次，及时修正，优先解决例：围手术期气道受损的因素术前

年龄>70岁肥胖有呼吸道疾病长期卧床吸烟术中麻醉剂机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间术后止痛不完善呼吸机辅助不当鼻胃管留置过久排痰不充分肺膨胀不良分泌物的潴留或异物吸入肺表面活性物质失活

全麻后咳嗽反射被抑制纤毛运动障碍切口疼痛术后胃肠胀气术后肺部并发