重症医学科品管圈QCC活动成果报告书经典课件整理

品管圈（QCC）活动成果报告书

重症医学科品管圈（QCC）活动成果报告书改善主题：降低呼吸机相关性肺炎发生率活动单位：张家界市人民医院重症医学科活动时间：2015年11月至2016年4月重症医学科品管圈QCC活动成果报告书经典课件整理

圈徽携手同护圈圈徽携手同护圈（一）圈名的定义

携手合作、群策群力小组成员携手合作，群策群力，发挥集体力量，共同预防呼吸机相关性肺炎发生！圈的介绍（一）圈名的定义

圈的介绍（二）圈徽的意义

寓意ICU每位医护人员携手起来，精诚协作，精益求精，为改善科室护理质量奉献力量（二）圈徽的意义

阶段一

主题选定主题评价项目上级政策可行性迫切性圈能力

总分

顺序

选定预防各类管道意外拔出5353162降低呼吸机相关性肺炎发生率5355181

☆提高标本采集合格率222173降低压疮发生率111144（以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，票选分数：5分最高、3通过、1分最低，第一顺位为本次活动的主题）阶段一主题选定主题评价项目上级政策可

头脑风爆法

小组会议头脑风爆法评价说明分数/评价项目

上级政策

可行性

迫切性

圈能力1没听说过

不可行

半年后再说需多个单位配合3偶尔告知

可行

明天再说需一个单位配合5常常提醒高度可行

分秒必争

能自行解决降低呼吸机相关性肺炎发生率本期的活动主题分数/评价上级政策可行性迫切性（二）名词定义

呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指建立人工气道（气管插管或切开）的同时接受机械通气48h后发生的肺炎包括撤停呼吸机和拔人工气道导管后48h内发生的肺炎衡量指标：使用呼吸机总天数中发生呼吸机感染例次人数。（二）名词定义对患者而言对护理而言对个人而言提升护理质量专项管理，塑造护士形象降低感染机会，减少痛苦，减少费用，减轻负担对医院而言缩短住院日期，避免资源浪费，提升医疗质量提高个人专业能力（三）选题理由对患者而言对护理而言对个人而言提升护理质量专项管理，塑造

阶段二

活动计划拟定

计划表阶段二活动计划拟定计划表

阶段三

现状把握（一）与主题相关的工作流程图人工气道建立落实呼吸机相关性肺炎预防措施机械通气48h后留痰液标本送检检验报告：提示感染病菌结合临床表现、X线影像报告，细菌学检查结果，经院感小组讨论得出临床诊断采取治疗措施人工气道常规护理痰液标本送检检验科报告结果此次活动重点阶段三现状把握（一）与主题相关的工作（二）数据收集结果的分析本圈在现状把握阶段利用查检表如下图收集了2015年5月至2015年10月的查检数据，住院患者感染呼吸机相关性肺炎共26人，呼吸机使用床日数812天，感染率19.6%,现统计分析如下：5月6月7月8月9月10月使用率515047404749VAP例数834612发生率4.92.32.563.81.2（二）数据收集结果的分析5月6月7月8月9月10月使用率51

原因解析如下：

时间易感因素无预防标准流程呼吸机管理不到位床头抬高依从性差口腔护理落实不到位手卫生依从性差吸痰操作不规范环境消毒不规范用呼吸机时间长脱机困难基础疾病多不合理使用抗生素标本采集不规范5月101088332324236月765231417月9765222128月544324219月65542112210月356422331合计403734261410988865原因解析如下：

时间易感因素无预防标准流程呼吸机管理（三）改善前的柏拉图

80/20定律（三）改善前的柏拉图

80/20定律

阶段四目标设定目标设定目标值=现况值-改善值目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)目标值=19.6－（19.6×85.25%×70%）=7.9阶段四目标设定

阶段五解析护士设备病人床头抬高未达30度对易感原因重视度不够未养成工作习惯无床头抬高检测仪病情危重被动卧位治疗需要舒适度差床头30°处未做明显标识管理督查力度不强对易感原因重视不够☆阶段五解析护士设备病人床头抬高未达3

解析护士设备口腔护理落实不到位责任心差口腔护理漱口液品种单一相关知识缺乏口腔护理漱口液无抑菌作用

管理督查力度不强对易感原因重视不够对上呼吸机患者口腔护理频次未监管对经口气管插管口腔护理操作不敢做，担心脱管患者因素患者躁动，有脱管危险经口气管插管留置时间过长患者颜面部严重挫伤，口腔损伤严重☆☆解析护士设备口腔护理落实不到位责任心差

解析护士预防措施与监测流程医生无标准化预防流程护士慎独精神差院感监控护士未认真履职相关知识缺乏院感兼职医生未认真履职

院感兼职医生职责不明确未建立标准化监测流程管理督查力度不强未要求护士集中或分床管理VAP患者主动学习性差无系统化培训无集束化预防措施☆☆☆☆解析护士预防措施与监测流程医生无标准化

解析护士呼吸机管路管理不到位相关知识缺乏管理呼吸机滤水杯倾倒不及时呼吸机湿化不到位呼吸机回路有污染未及时处理环境设备呼吸机屏幕表面细菌超标呼吸机过滤网未及时清洗更换☆☆☆未及时督查无专人管理高年资护士对低年资护士管理的病人未予督导解析护士呼吸机管路管理不到位相关知识缺

阶段六

对策拟定原因分析对策方案

评价总分采纳提案人负责人可行性经济性圈能力床头抬高≧30度依从性差制定床头角度仪423848128√朱江秦丽每日考核12102850×刘秋红赵佳制定床头卡30242882×朱江张维专人负责42143086×赵佳朱江口腔护理落实不到位

培训口腔护理操作504550145√屈策张腾定期暗访落实情况385240130√赵佳秦丽配置气囊压力监测表454540140√张维赵佳制定口腔护理评分标准30262480×朱江张维呼吸机管路管理不到位

制度手卫生核查表

504842135√张腾朱江定期暗访485046144√秦丽张腾每日考核12302870×刘秋红屈策阶段六对策拟定

对策拟定原因分析对策方案

评价总分采纳提案人负责人可行性经济性圈能力无预防标准流程建立相关监测流程584050148√熊慧赵佳建立质控人员503045125√赵佳张维培训相关流程、制度455050145√屈策朱江每日考核20155075×秦丽张腾培训院感知识454540130√张维秦丽制定专人核查落实情况12243278×赵佳赵佳落实集束化预防措施方案505245145√张腾张维注：全体圈员就每一评价项目以5、3、1分评分，圈员共10人，为要改善项目，经全员讨论，参考得分顺序，因有些对策具有共性，合并以后，共采纳上列四项对策加以实施改善对策一建立制度、职责、流程，落实预防VAP集束化措施对策二落实呼吸机管路管理对策三制定床头角度仪，培训使用机械通气患者床头抬高重要性对策四改善患者口腔清洁的措施对策拟定评价可

阶段七对策实施对策(一)

对策名称建立制度、职责、流程，落实预防呼吸机相关性肺炎集束化措施

主原因缺乏预防呼吸机相关性肺炎相关知识，无监测流程及监管不到位改善前无呼吸机相关性肺炎集束化预防措施、流程缺少对预防呼吸机相关性肺炎知识的培训对策内容制定重症医学科预防和控制呼吸机相关性肺炎集束化预防措施、流程，成立重症医学科院感小组、每天派8-16预备班专职监督管理。定期培训院感相关知识。制定重症医学科预防呼吸机相关性肺炎集束化措施核查表，并定期与院感科联合核查预防呼吸机相关性肺炎措施落实情况对策实施负责人张维朱江实施时间2015.11-2016.4实施地点重症医学科对策处置：经效果确认该对策为有效对策定期与院感科沟通及分析对策效果确认：

1、全科护士已知晓相关院感知识及预防呼吸机相关性肺炎集束化措施，并加强落实。2、院感质控成员明确职责，督查到位。

阶段七对策实施对策(一)对策名称建

对策实施对策(二)

对策名称

落实呼吸机管路管理

主原因

护士对呼吸机管路管理不到位改善前护士对呼吸机相关知识缺乏呼吸机管路滤水杯积水、积痰较多对策内容呼吸机相关知识培训8-16治疗班专职管理呼吸机相关性肺炎预防措施落实情况购买一次性消毒湿纸巾，对呼吸机屏幕进行擦拭消毒每周一的预备班对科室所有呼吸机过滤网进行清洗更换每周一、四对呼吸机管道进行定期更换，有污染及时更换，每天责组长进行督查对策实施负责人刘秋红熊慧实施时间2015.11-2016.4实施地点重症医学科对策处置：经效果确认该对策为有效对策呼吸机相关知识培训已列为科室新进人员入科培训内容对策效果确认：

呼吸机物体表面细菌培养阴性呼吸机过滤网管路清洁对策实施对策(二)对策名称落实

对策实施对策(三)

对策名称制定床头角度仪，培训使用机械通气患者床头抬高重要性

主原因无床头抬高检测仪护士未养成工作习惯改善前无床头角度仪，核查时不能明确抬高角度对策内容每张床位制定床头角度测量仪。将使用机械通气患者床头抬高≧30度纳入预防呼吸机相关性肺炎集束化措施中，专人进行督查。对策实施负责人赵佳秦丽实施时间2015.11-2016.4实施地点重症医学科对策处置：经效果确认该对策为有效对策经效果确认后将该对策纳入预防呼吸机相关性肺炎集束化措施方案中。对策效果确认：已购买床头角度仪，并标识刻度对策实施对策(三)对策名称制定床头角

对策实施对策(四)

对策名称改善患者口腔清洁的措施

主原因缺乏预防呼吸机相关性肺炎相关知识，无监测流程及监管不到位改善前患者口腔异味重，口腔护理用漱口液品种单一护士担心经口气管插管脱出对策内容1.与医院感染管理科、药剂科沟通，申请购买有抑菌作用的洗必泰口腔护理液；2.对经口气管插管的患者口腔护理双人进行，边洗边吸，口腔护理频次增加4-6h/次；3.对需长期建立人工气道者，与医生及家属沟通，尽早气管切开。对策实施负责人屈策张腾实施时间2015.11-2016.5实施地点重症医学科对策处置：1.经沟通，抑菌漱口液由药剂科购买，ICU直接领取；2.经口气管插管口腔护理操作培训纳入入科培训内容；3.对经口气管插管＞7天者，首选气管切开。对策效果确认：

患者口腔清洁无异味，经口气管插管固定妥当。

对策实施对策(四)对策名称改善患者口

阶段八效果确认目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（4.4-19.6）/（7.9-19.6）×100%

进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（19.6-4.4）/19.6×100%

目标达率130%进步率

78%降低78%阶段八效果确认目标达标率=（改善后-

效果确认

评价项目活动前活动后解决问题能力1935积极性3538责任与荣誉感2234团队精神3032品管手法运用1030和谐状态2229发挥个人能力2529意识状态1833效果确认—无形成果效果确认

评价项目活动前活动后解决问

效果确认效果确认

阶段九

标准化制定预防呼吸机相关性肺炎集束化预防措施落实核查表，并在科室形成长效机制。ICUVAP预防督查表日期：2016年1月日期正确的口腔护理正确吸痰声门下吸引保持足够的气囊压力床头抬高30°有效镇静每日唤醒人工气道脱管清除滤水杯积水胃管位置与胃残留量检查责任护士

阶段九标准化制定预防呼吸机相关性肺炎集束化标准化

制定呼吸机相关性肺炎监测流程ICU使用呼吸机患者→患者呼吸机使用时间超过48h,患者出现体温升高，痰液明显增多，痰标本细菌培养阳性

↓管床医生据患者临床表现，申请肺部X线、血常规检查

↓管床医师据患者X线影像报告、痰培养结果、血常规结果、患者临床表现判断患者为呼吸机相关性肺炎

↓

报医院感染管理科，登记于医院感染监测记录本与专科质量数据收集表

↓

据微生物监测结果薛勇敏感抗菌药物

↓医院感染管理科派专人定期每周三到科室进行医院感染控制监测与原因分析及防控指导

↓每月进行呼吸机相关性肺炎发生的原因分析，针对性采取有效措施

标准化

制定呼吸机相关性肺炎监测流程ICU使用呼吸机患者→患

预防VAP标准措施1.严格掌握插管与使用呼吸机的指针2.提高和维护身体状态3.最大限度减少气管导管内囊上方分泌物4.抬高床头30-45°5.呼吸机回路护理预防VAP标准措施1.严格掌握插管与

阶段十活动检讨通过本次开展品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力、增长了电