妊娠合并自身免疫性疾病课件

妊娠合并自身免疫性疾病妊娠合并自身免疫性疾病自身免疫性疾病

（connectivetissuedisease结缔组织病）

（Collagen-vasculardisorders胶原血管病）特点：产生针对自身的抗体许多病易发生于育龄妇女，有时在妊娠期获得诊断常常增加不良妊娠结局的风险（类风湿关节炎除外），尤其是有肾脏受累者。自身免疫性疾病

（connectivetissuedis自身免疫病与妊娠脉管炎流产或胎死宫内胎儿生长受限先兆子痫自身抗体通过胎盘甲状腺刺激免疫球蛋白抗SSA、SSB（胎儿心脏传导阻滞）重症肌无力自身免疫病与妊娠脉管炎抗核抗体类型抗核抗体类型自身抗体与相关疾病自身抗体与相关疾病筛查指征—全身症状关节疼痛皮疹盘状红斑光过敏现象慢性乏力纤维肌痛筛查指征—全身症状关节疼痛筛查指征—实验室检查全血细胞计数白细胞减少不明原因贫血血小板减少尿常规血尿蛋白尿筛查指征—实验室检查全血细胞计数筛查指征—产科指征习惯性流产晚孕期胎死宫内早期先兆子痫<32周反复发作不明原因胎儿宫内生长受限筛查指征—产科指征习惯性流产自身免疫性疾病：各论系统性红斑狼疮硬皮病皮肌炎和多发性肌炎干燥综合症抗磷脂综合症自身免疫性疾病：各论系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮SystemicLupusErythematosus（SLE）系统性红斑狼疮SystemicLupusErythema系统性红斑狼疮—概述发病率：人群：1/100015-64岁女性：1/700育龄妇女：1/500特点：女性占90%，尤其多见于年轻妇女起病隐匿，慢性疾病，可反复加重或缓解为免疫复合物病，免疫复合物沉积于各脏器或血管，造成多器官受累。系统性红斑狼疮—概述发病率：SLE诊断标准

（美国风湿病协会1997修订标准）11条符合4条即可诊断，但有些患者可能不能达到标准SLE诊断标准

（美国风湿病协会1997修订标准）11条符合SLE的临床症状开始可为单一脏器受累，随疾病进展，出现多脏器受累；也可一开始即为多脏器受累（皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液、神经系统）50%有肾脏受累应与药物性红斑狼疮鉴别：药物：普鲁卡因胺、奎尼丁、肼苯达嗪、a甲基多巴、苯妥英、苯巴比妥很少肾脏受累停药后缓解SLE的临床症状开始可为单一脏器受累，随疾病进展，出现多脏器妊娠对SLE的影响妊娠是否加重SLE有争议，1/3疾病改善，1/3不变，1/3恶化难以预测如果病情稳定6个月以上再怀孕，妊娠期复发的风险低狼疮肾炎：7.1-50%加重/恶化孕前血清Cr>1.5mg/dl妊娠期肾功能易恶化肾功能多能恢复（除非肌酐清除率<50ml/min）其它并发症：肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、心脏血管栓塞、易感染等。妊娠对SLE的影响妊娠是否加重SLE有争议，妊娠对SLE的影响多数观点：SLE活动期不宜妊娠病情稳定至少6个月后再妊娠妊娠有可能加重SLE病情，尤其是存在SLE肾炎时，可能造成肾功能不可逆损害产后SLE可能恶化妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别（补体）妊娠对SLE的影响多数观点：SLE对妊娠的影响SLE可能对母儿生命造成威胁7%严重的妊娠患病率1/20生命威胁主要原因:肾功能受损,心肌炎或浆膜炎等影响妊娠结局的因素：受孕时狼疮是否活动其它内科或产科合并症抗磷脂抗体SLE对妊娠的影响SLE可能对母儿生命造成威胁SLE的妊娠结局总的妊娠丢失率为10-31%21周后胎死宫内的发生率为5.45%妊娠丢失的相对风险为2.5早产率30%50%是由于母儿指征终止妊娠44%是由于PPROMFGR达23%(对照为3-4%)SLE的妊娠结局总的妊娠丢失率为10-31%新生儿狼疮发生率:<5%通常与SSA/SSB有关特点:狼疮皮肤病变(一过性)心脏异常房室传导阻滞(永久性,预后差,1/3患儿3年内死亡)心内膜纤维弹性组织增生血液学异常:免疫性溶血(一过性)血小板减少(一过性)肝功能异常新生儿狼疮发生率:<5%妊娠结局好的预测指标孕前6个月狼疮无活动无肾脏受累（蛋白尿或肾功能不全）肾脏受累者，受孕时肾功能正常者预后好血清肌酐<1.5mg/dL受孕时血压正常抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性妊娠结局好的预测指标孕前6个月狼疮无活动SLE肾病抗磷脂抗体阳性者发生率高SLE肾病者如病情保持缓解,则预后良好50%发生高血压和尿蛋白增加63%发生先兆子痫(无肾病者为14%)多数学者建议:妊娠期继续免疫抑制治疗病情活动或恶化常发生在围产期,但是否常规增加药物剂量还有争议.SLE肾病抗磷脂抗体阳性者发生率高SLE肾病与先兆子痫/子痫SLE患者易发生先兆子痫/子痫，尤其是有肾脏受累者两者鉴别常常很困难，均可有：高血压蛋白尿抽搐（SLE脑病）血小板减少实验室检查：补体，ANA滴度治疗：不同SLE:免疫抑制剂治疗PIH:终止妊娠SLE肾病与先兆子痫/子痫SLE患者易发生先兆子痫/子痫，尤妊娠期SLE的最初评估心电图肺功能(有胸膜炎或肺受累病史者)24小时尿蛋白和肌酐清除率尿沉渣血Cr和BUN全血细胞计数及分类妊娠期SLE的最初评估心电图妊娠期SLE的最初评估ANA滴度及类型抗dsDNA抗体滴度抗磷脂抗体及狼疮抗凝物抗SSA/SSB补体水平(C3,C4,CH50)妊娠期SLE的最初评估ANA滴度及类型妊娠期孕妇监护血压肝肾功能:尿常规检查:有无蛋白尿或加重24小时尿蛋白和肌酐清除率(至少每3个月一次)血清肌酐,转氨酶,胆红素血液学检查:ESR(无意义,妊娠本身导致纤维蛋白原增高)补体(有争议)定期监测血液学指标:溶血:Coomb’s试验,贫血,网织红细胞,非结合胆红素CBC:血小板,白细胞血小板减少:早孕期可能是抗磷脂抗体造成的晚期可能预示着先兆子痫.妊娠期孕妇监护血压妊娠期胎儿监护胎儿超声心动图:20周时检测,了解房室传导功能SSA/SSB(+)者密切监测胎儿生长发育晚孕期NST妊娠期胎儿监护胎儿超声心动图:结束妊娠的指征高血压胎儿窘迫或生长受限如无内科或产科指征,多可妊娠至足月孕期使用激素者,围产期激素用量按“应激”量给予结束妊娠的指征高血压妊娠期药物治疗妊娠期药物治疗激素的用法强的松1-2mg/kg.d疾病控制后渐减量至10-15mg/d(早晨服药)仅10%通过胎盘(胎盘11β脱氢酶)甲强龙疾病复燃时冲击疗法: 1000mg/d×3d激素的用法强的松进行性系统性硬化病(PSS)

/硬皮病ProgressiveSystemicSclerosis/Scleroderma进行性系统性硬化病(PSS)

/硬皮病Progressive系统性硬化病/硬皮病人群发病率:5/100万.年多见于30-50岁，女性发病较男性高4倍合并妊娠者少见胶原过度合成，导致皮肤、胃肠道、肺间质纤维化可合并其它免疫性疾病（重叠综合症）除皮肤外，可以累及全身各个系统肺、肾、胃肠道、心脏、生殖道（宫颈外阴硬皮病）系统性硬化病/硬皮病人群发病率:5/100万.年PSS/硬皮病的病变范围局限性病变局限于皮肤雷诺现象多年后出现典型的硬皮症弥漫性不仅有皮损，还有多器官受累PSS/硬皮病的病变范围PSS/硬皮病的实验室指标PSS/硬皮病的实验室指标PSS/硬皮病的诊断实验室检查特异性高，敏感性差临床诊断更重要重视患者的主诉、症状和体征95%患者有雷诺现象和肢端/脸部的肿胀50%有食道受累导致导致饱胀和烧心感肺受累也较常见PSS/硬皮病的诊断实验室检查特异性高，敏感性差PSS/硬皮病的肺受累肺血管肺动脉高压PSS中的发生率达25%长期可导致肺心病肺动脉血栓形成肺间质肺泡炎肺纤维化症状：进行性呼吸困难，干咳PSS/硬皮病的肺受累肺血管PSS/硬皮病的肾脏受累发生率：75%有临床意义的占50%临床表现：血清肌酐升高轻度蛋白尿高血压危险因素：皮损进展迅速寒冷季节可能与长期使用大剂量糖皮质激素有关PSS/硬皮病的肾脏受累发生率：75%PSS/硬皮病的肾脏受累

－肾脏危象发生率15%预后不良突然发病严重的高血压以往的7年死亡率为65%使用ACEI后，死亡率降为50%ACEI是妊娠禁用药物，但必要时可考虑使用需要透析是预后不良的指征PSS/硬皮病的肾脏受累

－肾脏危象发生率15%PSS/硬皮病的胃肠道受累食道炎食道运动障碍下段扩约肌张力下降吸收不良腹泻、便秘交替胃毛细血管扩张胃肠道出血PSS/硬皮病的胃肠道受累食道炎PSS/硬皮病的心脏受累肺动脉高压心包炎心包渗出心肌纤维化充血性心力衰竭心律不齐PSS/硬皮病的心脏受累肺动脉高压PSS/硬皮病的预后肺肾受累者死亡率高10年存活率不超过50%其中1/2的死亡为肾衰引起病变局限者较轻PSS/硬皮病的预后肺肾受累者死亡率高妊娠对PSS/硬皮病的影响局限性硬皮病：无明显影响1/3无变化，1/3恶化，1/3改善很少发展为内脏受累弥漫性（内脏受累者）1/3病情恶化，严重者因肾病或心肺疾病造成死亡（14/94，15%）胎儿死亡率为20%孕产妇死亡率随医学进步已有明显降低妊娠对PSS/硬皮病的影响局限性硬皮病：无明显影响PSS/硬皮病对妊娠的影响可能造成：流产早产FGR先兆子痫/子痫（尤其是有肾功能不全或恶性高血压者）胎死宫内PSS/硬皮病对妊娠的影响可能造成：妊娠期PSS/硬皮病的可疑症状雷诺氏现象皮肤损害，尤其是双手皮肤持续性食道炎早孕期持续性蛋白尿早孕期持续性呼吸困难应进行准确的评估及转诊妊娠期PSS/硬皮病的可疑症状雷诺氏现象应进行准确的评估及转疑诊为PSS/硬皮病的处理适当的实验室检查皮肤科会诊肺功能评估肾功能评估疑诊为PSS/硬皮病的处理适当的实验室检查妊娠期PSS/硬皮病的处理孕前仅皮肤受累者，可观察有系统受累者妊娠前应咨询肾脏受累者可能妊娠至足月，但并发症明显增多妊娠期PSS/硬皮病的处理孕前妊娠期PSS/硬皮病的处理孕妇血压监测24小时尿检症状监测胎儿胎儿生长监测胎盘功能监测（NST）麻醉会诊计划分娩，产后密切监测肾功能、心脏等急剧恶化，应终止妊娠可考虑阴道分娩，除非有软产道硬化或其它指征妊娠期PSS/硬皮病的处理孕妇妊娠期PSS/硬皮病的治疗孕期保护：避免受寒，保护手足及关节功能，减少雷诺现象发生无法治愈，主要针对受累器官，改善其症状和功能：糖皮质激素：肌炎、心包炎和溶血性贫血ACEI：高血压和进行性肾功能不全钙通道阻滞剂：可改善雷诺现象重组人松弛素：改善皮肤厚度，24周后改善患病率妊娠期PSS/硬皮病的治疗孕期保护：皮肌炎和多发性肌炎Dermatomyositis/polymyositis皮肌炎和多发性肌炎Dermatomyositis皮肌炎和多发性肌炎多发性肌炎：主要累及骨骼肌的弥散性病变，包括肌纤维化和坏死。皮肌炎：多发性肌炎同时合并皮疹。皮肌炎和多发性肌炎多发性肌炎：主要累及骨骼肌的弥散性病变，包症状近端肌对称性无力、疼痛常有雷诺现象1/3有轻度关节炎症状15%成年患者可能存在恶性肿瘤乳腺、肺、胃、卵巢脏器受累（可能合并其它自身免疫病）：肺：纤维化引起呼吸困难心脏：心律和传导异常症状近端肌对称性无力、疼痛实验室检查肌电图异常肌酶水平升高：肌酸磷酸肌酶，乳酸脱氢酶，转氨酶，醛缩酶WBC，ESR自身抗体：ANA,RF,抗DNA抗体确诊：活检实验室检查肌电图异常多发性肌炎/皮肌炎与妊娠孕前发病病情控制者，预后较好¼在中晚孕期病情恶化，流产、围产儿死亡及FGR发生率高孕期发病者，母儿预后差：流产围产儿死亡孕产妇死亡妊娠可能加重病情多发性肌炎/皮肌炎与妊娠孕前发病病情控制者，预后较好治疗糖皮质激素泼尼松其它免疫抑制剂孕期避免使用按高危妊娠处理密切监护胎儿及胎盘功能可考虑阴道分娩，除非有产科指征或孕妇无法承受分娩负担者治疗糖皮质激素类风湿关节炎RheumatoidArthritis类风湿关节炎RheumatoidArthritis类风湿关节炎发病率：0.8%发病年龄多见于35-50岁女性是男性的3倍主要特点：主要累及外周关节的滑膜炎（炎症及增生）可导致软骨破坏、骨质侵蚀、关节畸形类风湿因子（RF）可阳性，滴度与病情相关。20%ANA（＋）。类风湿关节炎发病率：0.8%临床表现主要表现：关节受累：慢性多关节炎（远端小关节为主，主要是指关节、腕关节、膝关节）关节外表现：类风湿结节脉管炎胸膜肺症状很少累及肾脏临床表现主要表现：关节受累：RA与妊娠妊娠对RA的影响：多数患者妊娠期病情减轻，但产后病情常加重母乳喂养可能使病情加重RA对妊娠的影响不明显RA与妊娠妊娠对RA的影响：妊娠期RA的治疗非甾体类抗炎药（NSAID）阿斯匹林、吲哚美辛副作用：过期妊娠、动脉导管早闭（晚孕期避免应用）、羊水过少糖皮质激素：短期应用控制症状金制剂：致畸性不明免疫抑制剂：硫唑嘌呤、CTX、MTX妊娠期避免使用妊娠期RA的治疗非甾体类抗炎药（NSAID）抗磷脂综合症Antiphospholipidsyndrome抗磷脂综合症Antiphospholipidsyndrom抗磷脂综合症（APS）抗磷脂抗体：狼疮抗凝物（LA）发现在狼疮患者体内存在一种物质，在体外可抑制凝血，导致依赖磷脂的凝血时间延长（PT、APTT）但在体内：强大的促凝血作用抗心磷脂抗体（ACA）特点：反复动静脉血栓形成血小板减少症反复胎儿丢失，尤其是妊娠后半期的胎死宫内抗磷脂综合症（APS）抗磷脂抗体：抗磷脂抗体与狼疮狼疮患者34%LA（+）44%ACA（+）抗磷脂抗体（+）是发生血栓、神经系统异常、血小板减少的高危因素。LA（+）者仅10%为狼疮正常孕妇约5%抗磷脂抗体（+），滴度低。抗磷脂抗体与狼疮狼疮患者自身免疫病与抗磷脂抗体自身免疫病与抗磷脂抗体APS的诊断临床指标：（至少1项）血管血栓形成某些妊娠结局：≥1