肠外营养及其配置-培训课件

肠外营养及其配置＿培训课件1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴肠外营养及其配置＿培训课件肠外营养及其配置＿培训课件1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴关于营养支持目录一、简介营养不良、营养风险、肠外营养支持的定义二、影响营养液稳定性的因素和对策2.1脂肪乳的稳定性2.2避免产生沉淀2.3其他药物的配伍禁忌三、PN混合配制四、营养处方要点五、药师在肠外营养支持中的作用一、农村教学点不能全部撤消在学校布局调整过程中，当地政府的预期目标和动力之一就是追求规模效益。“一费制”之后，学校公用经费来源主要为“一费制”中的杂费，这笔收入对小规模的农村学校来说是远远不够的，在缺乏政府投入的情况下，学生数量的多少就决定了学校公用经费的多寡。为了整合教育资源，当地政府必然要对规模过小的学校进行合并，有些地方以撤消教学点个数来衡量行政人员的政绩，甚至有些官员所理解的“布局调整”就是合并学校、扩大学校规模。在这种思想指导下，个别地区出现了扩大学校规模和班级规模、片面追求学校规模效益的做法，尽量减少教学点数量。其实，布局调整不仅仅是规模效益问题，更为重要的是，它还肩负着均衡教育发展，防止学龄儿童失学等任务。盲目地撤消教学点将会带来教育质量的恶化和教学质量差距的扩大。因此地方政府和教育部门只有深刻认识教学点存在的必要性才能做好新一轮中小学布局调整的工作。（一）教学点是一种有效的办学模式学校布局调整并不意味着要消除“教学点”这种办学形式。中心学校与分散的教学点都是实施义务教育的组织形式，在布局调整的过程中要正确解决小规模的村办小学、教学点与相对集中的中心小学之间的关系，不能采取一种“非此即彼”的立场，完全抛弃分散的教育模式。更不能认为教学点就是一种过时的、被淘汰的办学模式，是当今中国农村的现状所决定的。问卷调查结果显示，河南省基层人员赞成农村中小学布局调整后保留教学点的比例达到70%以上，其中行政人员高达88.0%，一线教师为75.9%，家长为76.3%。访谈报告也印证了这一点。例如河南省罗山县教育局基础教育股的刘股长说：“教学点不能撤消，我们山区孩子上学太远，教学点撤消后就会变成失学点，多年以来努力提高的入学率就会降低。”（二）教学点方便学生入学，减少安全事故一些农村地区交通不便，有山有河，学生上学要往返十几里路，早上要很早起床，中午学校没有条件提供午餐只得吃自己带的干粮。对低龄学生来说，每天往返非常辛苦，父母也担心他们在路上的安全问题。在对河南和湖北两省回收的行政卷和学校卷中“您认为当地农村中小学布局调整的主要困难是什么？”问题的合并分析中可以看出基层行政人员和教师一致认为农村中小学布局调整中最主要的困难就是“学生担心上学路远”，河南省占被调查人数的73.5%，湖北省被调查人数的64.0%。因此把边远地方的教学点保留下来是很必要的，它们在方便小学生入学、减少安全事故方面起着重要作用。（三）教学点有利于减轻农民负担布局调整后本村的教学点撤消了，当孩子到非寄宿制学校上学时，部分家长要经常接送孩子，从而增加了时间和体力成本，几家合起来包车又增加了资金成本。湖北省石首市桃花山镇初级中学学生上学就采用包车接送的方式，6~7个小孩一辆面包车，车费由家长出，具体标准是200元每学期。家长签订两套安全责任书：一套是家长和学校签订，一套由家长和车主在交通监管局的监管下签订。目前全镇估计至少有400辆面包车在从事这项工作。当孩子到寄宿制学校上学时，家长又面临着住宿费和生活费的负担。国家规定住宿费每学期交20元，可是很多学校如果只收20元就维持不了运转。我们在禹州市苌庄中心小学调研时该校校长反映，该校是由投资商建的学生宿舍楼，经物价局核定，学生每年交住宿费100元（上面规定为20元，是国家投资建的房屋）。学校从中提留维修费、管理费和水电费，其他归投资商所有。按照预算，该校由社会资金投资建设的宿舍楼等，每年加利息一起，在8年内可以还完投资商的本息，届时投资商投资所建宿舍楼才归学校所有。寄宿学生还要在学校吃饭，按每天3元钱计算，一个月要花70元（除去双休日），一学期要花300元。部分农民家庭收入很低，这些费用对他们来说无疑是一笔不小的花销。如果一些距离较远的教学点保留下来，那么孩子每天上学几乎不用接送，家长也不必增加住宿费、生活费等方面的开支了，负担自然也就减轻了。（四）教学点是实现教育公平的需要教育和其他行业不同，它不仅要追求效率，更要保证公平。在公平与效率之间，义务教育阶段应是在公平优先的基础上兼顾效率。世界银行全民教育资助项目高级执行专家塞尔加?塞尼克特别强调学校布局标准的重要性。他认为，没有标准不行。没有标准，学校可能建在不恰当的地点，导致学校资源闲置；没有弹性的标准也不行，刚性的标准会影响学生入学。最小量人口的需求也应得到满足，学校应该靠近学生居住点，在农村地区，多年级同班上课和只有一个教室的小学是必要的。道格拉斯?雷曼也认为，世界上发达国家在现代化发展和农村交通网络发达之前，其教育体系也在很大程度上依赖于小型农村小学。如美国曾经有成千上万个一师一校的小学，至今仍有463个这样的学校。因此在我国现阶段尤其是寄宿制学校建设困难重重的情况下，保留一些教学点是必要的。教学点是实现教育公平的有效形式，如果教学点都被撤消，那么教学点就会变成“失学点”，很多儿童就会因为贫困、路程太远、在学校吃不好等原因而辍学。这样做的结果将使我们多年努力提高的入学率下降，教育需求得不到满足，从而严重影响教育公平的实现。此外，教学点的存在也有利于提高农民素质。教学点的最大特点就是地处交通不便、经济文化相对滞后的偏远地方，正是因为偏远它们才更加重要。教学点是本村的文化标志，能满足农民多样化学习的需要。二、农村中小学布局调整要因“点”制宜教学点规模很小、办学效益低下、教育质量很差，从发展的角度看，它们必将会随着经济发展水平的提高而逐渐消失。但是在我国现阶段，不能搞“一刀切”，把所有的教学点都撤消。《国务院关于基础教育改革与发展的决定》指出：“农村小学和教学点要在方便学生就近入学的前提下适当合并，在交通不便的地区仍需保留必要的教学点，以防止因布局调整造成学生辍学。”《武汉市教育局、市计委、市财政局关于调整优化学校布局结构的实施意见》也明确规定：“对于交通不便、人口稀少的山区，根据交通、安全等方面的情况，可适当保留初小和教学点，力争初小或教学点的服务区域人口达到2000~3000人。”因此，在对待教学点的问题上，应该深入调查、统筹规划、因“点”制宜。（一）全面调研，统筹规划县教育局应该在布局调整中采取示范或示范与强制相结合的方式，不宜制定硬性指标。在调研中我们发现有些县教育部门和校长签订目标责任书，规定在几年内撤消哪几所学校等。试想如果未经调查就发号施令，那么有些应该保留的教学点就会被盲目撤消。各县（市、区）、乡（镇）有关部门应该对不同地区的地理环境、人口密度、经济条件和学校布局现状深入进行调查研究，认真分析各种影响因素，进行科学论证，并广泛征求村民意见，最后报请当地政府批准哪些教学点应该撤消、哪些应该保留。（二）明确职责，加强管理对处于偏远地方、乡中心学校无法直接管理的教学点或学校，学校管理制度只能靠派人巡回视查来落实，分校或教学点遇到的问题也只能靠当地教师自行解决。既然我们认识到教学点这种办学形式是有效而必要的，那么就应该对它们倾注更多的关爱。各区、乡（镇）、村、组要明确各自对教学点应承担的职责，实行走动式管理，要投入资金，不断改善办学条件。（三）调整师资，优化队伍许多教学点为一师一校，教师在生活、工作上都很艰苦。一师一校的教师不仅要独自完成规定的各科教学工作，同时还要兼顾教学点的管理、后勤等，工作量相对较大。另外，生活上也多有不便之处。由于无法开展教研活动，教学上的难题、心得也不易及时与他人交流，缺乏文化生活，缺乏与外界沟通的机会等等。工作条件的极端封闭必然导致教师思想、教学方法、教学手段等的封闭与落后，工作及生活上的艰苦又导致许多一师一校教学点的教师不安心工作，这些都是直接影响教学点教学质量的因素。要改善教学点的师资力量，可以采取多种有效措施。例如建立区域内骨干教师巡回授课、紧缺专业教师流动教学等制度，建立城乡教师交流制度，坚持“送教下乡”，促进教师队伍由城镇向农村、由超编学校向缺编学校、由强校向弱校的合理流动。另外还应给偏远地区教学点的教师一定的补贴，以留住优秀教师。（马延伟摘自《江西教育科研》，2007年第2期。有删略。中央教育科学研究所供稿。）教育是机遇的基础。学习机会的均等与否和学业成绩的优劣与个体未来经济收入能力、社会参与程度、政治功效和许多个人的优势成正比。时至今天，我们毫不夸张地说基础教育业已变成通向未来的通行证。[1]在这种理论的影响下，我们常说的“竞争”也从工作阶段早早进入学习阶段，甚至基础教育阶段。进入好的小学、好的初中，成为上好高中、好大学的前提，与之密切相关的“小升初”阶段成为竞争激烈，饱受争议的基础教育阶段。为了更好地发展基础教育，解决小升初竞争中出现的问题，2014年初，教育部、云南省教育厅相继出台了《关于进一步做好小学升初中免试就近入学工作的实施意见》、《关于转发教育部关于进一步做好小学升入初中免试就近入学工作的实施意见的通知》，明确提出“义务教育阶段公办、民办学校均不得采取考试方式选拔学生”。[2]根据相关文件，昆明市的具体做法是小升初在2014年采取“稳妥过渡、逐步推进”的原则，“过渡年――2014年”实行“公办初中就近免试免费入学、民办初中测评限报”的政策，到2015年实现全面“免试入学”。本文聚焦昆明市小升初“免试入学”新政，探讨昆明市小升初的现状及存在的问题，为改进相关教育政策，改善基础教育提出具有操作性的建议。一、昆明市小升初“免试入学”小学升初中（简称小升初）的考试与初中升高中的中考、高中升大学的高考并列为中小学生的三大考试。小升初的全称其实是学年度六年级学科文化素质检测。2006年修订的义务教育法明确规定“适龄儿童、少年免试入学。地方各级人民政府应当保障适龄儿童、少年在户籍所在地学校就近入学。”简言之，小升初的原则是“就近入学，免试入学”。上个世纪80年代，原国家教委提出减轻学生负担，全国共有19个城市（北京、上海、天津、重庆、哈尔滨、长春、沈阳、济南、南京、杭州、广州、武汉、成都、西安、大连、青岛、宁波、厦门、深圳）先后取消小升初考试。在2014年颁布的小升初政策中，昆明市小升初采取“两分法”：条件成熟的学校应按照“免试入学”要求招录学生，而条件不成熟的学校可按照“网络报名、学校测评、双向选择”的方式招录，每个小学毕业生只能填报1至2所民办初中学校。在今年之前，昆明市的公办初中学校已全面实施“免试、免费、就近或相对就近入学”，并规定“任何学校未经批准不得在计划外自行招生，更不得以‘校内班’、‘重点班’等形式变相择冼招生[1]。今年，在昆明市教育局《关于进一步做好昆明市义务教育阶段小学升初中工作的通知》的指导下，昆明市小升初全面实行“免试入学”，即昆明内所有民办初中招生严格执行“免试入学”要求，一律不得进行文化课考试，不得以奥数考试成绩或其他学科竞赛成绩作为录取依据，不得通过培训机构考试录取。民办初中学校录取要在全市小学毕业考之后进行，[2]且每个小学毕业生限报1所民办中学。在小升初全面“免试入学”新政的指导下，昆明市22所民办初中招生网络报名已于2015年5月1日凌晨拉开大幕。二、推行“免试入学”新政的必要性（一）小升初的现状现在昆明市小升初“免试入学”限报民办初中学校招生采用“电脑随机选号+自主招生”的方式录取。但是在这新政之前，不少优秀的教育资源却被剥离在了电脑派位（电脑派位是以学籍为主，以小学为基础单位，电脑进项随机选号。）之外。一些比较优秀的民办中学，如云大附中、师大实验中学等几乎没有真正做到公平招生。大众认为的“好学校”会在小升初正式考试之前提前招收所谓的试验班。这种班级的学生以下两种学生组成。第一种：特长生，包括体育特长生、艺术特长生、科技特长生三类。具有特长的毕业生，经资格审核后，参加有特长生招生计划学校的考试后升学。第二种：条子生，即我们常说的后门生，家长通过直接或间接关系，找到心仪学校上级或相关利益部门，以介绍信、批示等形式获取校领导的入学批准。由于这些现象的存在，导致昆明市小升初教育政策的不完善，为了保证教育公平，完备小升初基础教育政策，昆明市各初中学校在“免试入学”新政的指导下，采用“电脑派位+自主招生”的方式录取学生。（二）昆明市小升初存在的问题在昆明市实行全面“免试入学”新政之前，了解到和其他实施“免试入学”教育政策的的19个城市一样，阻碍小升初教育政策有效实施的原因有以下两方面。一方面，家长的择校观念。“作为学生家长，我认为学校成熟的标准在于学校公布的高级老师等职称有多少。当前，家长普遍追求的那几所热点民校的办学条件肯定是成熟的，而这种成熟的条件正取决于他们的师资。”市民陈女士说，家长之所以非常认可昆明那几所热点民校，其实是看中学校内部的教育资源。另一方面，奥赛热。受“学而优则仕”思想的影响，我国众多家长在培养孩子成才的规划下形成了“奥赛优则升学顺”的观念，认为奥数与升学是密切相关的，为了保障孩子顺利升入理想名校，“奥数热”在家长和学生之间久驻不散。在昆明市小升初全面实行“免试入学”政策的细则中，明确指出：“昆明内所有民办初中招生严格执行“免试入学”要求......不得以奥数考试成绩或其他学科竞赛成绩作为录取依据......”，说明奥赛思想的群众基础之深。三、完善小升初“免试入学”的建议（一）保证电脑派位的录取电脑派位是在供需发生矛盾的情况下，为保证每个学生的权利平等、机会均等，客观公正地作出选择，作为解决特殊矛盾的一个方法，它以电脑为物质载体，以机会均等，排除人为因素干扰为特征，适用的对象是权利平等、不分高低贵贱的学生。从全国其他城市，如北京、上海、广州、武汉等都电脑派位的录取方式来看。电脑派位能较好地解决了招生中学生权利平等、机会均等、生源均衡的问题。因此，针对昆明市小升初教育政策的现状及存在的问题，为了更好地促进教育机会公平，完善“免试入学”教育政策，昆明市各民办初中应有效确保电脑派位的录取方式。（二）合理分配教育资源正如许多家长所言，他们择校的主要原因是看中学校的教学资源，如教师水平、教学实施等，为了实现招生平等，各部门应合理分配学校的教育资源。主要做法为：第一，均衡教师资源，优化教师结构。相关部门应制定有关政策，公平地调配各中学师资，相关学校推行奖励政策，积极吸引教师并利用有效措施，培养优化教师，加大教师扶植力度。第二，公平拨款，有的放矢。相关政府部门在各初中学校进项拨款时，在坚持公平的原则下，对相对“弱学校”有一定的重视，帮助改善“弱学校”的相关教学设施，使学校的校舍、设备等硬件水平大致与名校相似。（三）积极引导家长针对出现的“择校风”、“奥赛热”，有关专家指出，应积极有效地引导家长改变观念。关于择校方面，要引导家长选择与自己孩子水平相近的学校，结合学校的中考成绩、校园环境、师资、校风、收费等方面进行考虑，听取孩子的意见。在“奥赛热”方面，相关学校领导、老师及大众传媒应引导家长正确认识当今社会对人才的发展需要，客观辩证地看待基础教育，了解孩子的学习水平，合理安排学习计划，制定与孩子自身能力相适应的学习目标。肠外营养及其配置＿培训课件1、纪律是管理关系的形式。——阿法肠外营养及其配置_培训课件2肠外营养及其配置_培训课件3肠外营养及其配置_培训课件4肠外营养及其配置_培训课件5营养风险□营养风险现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险□

营养风险不是指发生“营养不良”的风险□营养支持对有营养风险（营养风险筛查评分≥3）的患者有可能带来临床结局的改善如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案营养风险□营养风险6肠外营养▪肠外营养是指经静脉途径提供部分或全部营养素的营养支持方法▪

肠外营养种类：

1.完全肠外营养（TPN)：全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入

TPN必须完全：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必须按需要量提供

2.部分添加肠外营养：病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供胃肠功能正常、适应肠内营养者忌肠外营养▪肠外营养是指经静脉途径提供部分或全部营养素的营养7肠外营养支持的并发症1.机械性并发症中心静脉穿刺：（血）气胸、心律失常、外周静脉置管—静脉炎、导管异位2.感染性并发症导管感染、肠外营养配液污染、肠源性感染3.代谢性并发症高血糖、低血糖、胰岛素抵抗、电解质紊乱4.其他并发症肝肾功能损害、微量元素/维生素缺乏症、胆汁淤积肠外营养支持的并发症1.机械性并发症8二、影响营养液稳定性的因素和对策二、影响营养液稳定性的因素和对策9死亡……

缘于营养液混合后的不稳定1994年FDA发出警告：

2例患者死亡

至少2例呼吸困难患者与使用混合后的营养液有关（不稳定或含有不溶性物质）尸检证实肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒死亡……10影响营养液稳定性的因素和对策一.脂肪乳的稳定性将脂肪乳加入到PN中后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此为脂肪乳的“破乳”。影响因素：1.1pH值随着pH值的降低（pH<5），乳剂越不稳定。50%葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚，致使部分脂肪颗粒表层受破坏，因此，混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%~23%时有利于混合液的稳定。配制时不能将葡萄糖溶液与脂肪乳直接混合（破乳）。配制液体的总量应≧1500ml，且≦3000ml。影响营养液稳定性的因素和对策一.脂肪乳的稳定性111.2AA溶液

氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保护作用。一般氨基酸的最终浓度≧2.5%。1.3电解质

阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳剂的稳定性，尤其是多价的金属离子。阳离子最高浓度：

（1）Na+<100mmol/L：1L液体中最多加入6支10ml10%NaCl；TNA中有1瓶5%葡萄糖氯化钠（500ml），最多加1.5支10%NaCl。

（2）K+<50mmol/L：1L液体中最多加入2支10ml15%KCl。

（3）Mg2+<3.4mmol/L：1L液体中最多加入3ml25%硫酸镁。

（4）Ca2+<1.7mmol/L：1L液体中最多加入5ml10%葡萄糖酸钙。

不宜将10%NaCl溶液与脂肪乳直接混合（破乳）1.2AA溶液121.4脂肪乳中脂肪酸的种类

中长链脂肪酸脂肪乳配成的pN稳定性>长链脂肪酸脂肪乳配成的pN的稳定性。可能是中长链脂肪乳产品的脂肪微粒粒径较小的缘故。1.5脂质过氧化

脂质过氧化会加剧处于应激状态患者的组织破坏、炎症反应及免疫系统的破坏。某些脂肪乳剂内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化的发生。1.4脂肪乳中脂肪酸的种类13影响营养液稳定性的因素和对策

二、避免产生沉淀2.1

磷酸二氢钙是最危险的结晶性沉淀。这种沉淀的生成会导致输入PN的患者发生间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命。□pH值越高（pH值应<6），温度越高，越易沉淀；□氯化钙比葡萄糖酸钙更易产生沉淀；□有机磷制剂（如甘油磷酸）比磷酸根的无机盐类易产生沉淀；□另外，配制PN时的混合顺序，应该较先加入含磷酸根的药物，含钙药物最后加入，可减少沉淀产生的几率。影响营养液稳定性的因素和对策

二、避免产生沉淀142.2碳酸氢盐易与钙离子反应产生不溶性的碳酸钙沉淀。2.3草酸钙：大剂量使用维生素C时，维生素C不稳定易降解产生草酸，与钙离子结合成草酸钙沉淀。pN中有一定浓度的钙离子时，维生素C应单独输注。2.2碳酸氢盐易与钙离子反应产生不溶性的碳酸钙沉淀。15影响营养液稳定性的因素和对策三、其他药物的配伍禁忌为确保PN的安全性和有效性，不主张在pN中加入其它药物，必须加时，只在保证可配伍时加入到pN中，尽量通过Y型管或侧管加入，不宜直接加入到pN中。对不能确定是否相容的药物必须经同一管路输入时，建议停止输入pN，用生理盐水冲洗管路后输入药液，再用生理盐水冲洗管路后，才可以重新输入pN。影响营养液稳定性的因素和对策三、其他药物的配伍禁忌16三、pN混合配制三、pN混合配制17pN混合配制

□配制前“三查七对”□钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释；□

在加入氨基酸和