不同剂量低分子肝素封管血液透析的临床研究

不同剂量低分子肝素封管血液透析的临床研究

静脉导管是血液透析患者的重要血管通道。维持静脉导管畅通是血液透析治疗成功的先决条件。但在临床工作中血液透析静脉导管堵塞发生率很高,文献报道高达25%~38%纳入及排除标准选取进行规律血液透析(每周3次)且连续血液透析治疗时间超过8周患者,排除凝血功能异常、导管有感染迹象、近期有出血事件发生以及有LMWH使用禁忌者,共纳入45例。患者参加本研究符合自愿原则,取得所有患者的知情同意。应用信封法将45例患者随机分成低剂量LMWH封管组(L组,22例),男10例,女12例,年龄28~73(51.5±12.1)岁;高剂量LMWH封管组(H组,23例),男11例,女12例,年龄36~72(52.3±9.6)岁。2.长期治疗的长期血液透析深静脉导管并发症监测所有患者行颈内静脉或股静脉单针双腔导管建立血管通路,血液透析治疗过程中抗凝方式遵医嘱。每次血液透析治疗结束后,L组患者使用LMWH(杭州九源基因工程有限公司)2000U+生理盐水3.8ml进行静脉导管封管,H组采用LMWH5000U+生理盐水3.5ml进行静脉导管封管,连续使用并观察8周。(1)封管方法:透析接管时,先戴无菌手套、铺无菌治疗巾,透析前后采用碘伏消毒导管周围皮肤,无菌纱布覆盖。取下肝素帽,碘伏消毒导管口,接10ml注射器,吸尽动静脉端上次所用封管液,确定无血栓后夹住管夹,连接透析机管路进行透析。透析治疗结束后,用生理盐水将动静脉端血液冲洗干净,用封管液分别注入动脉和静脉端正压封管,将封管液充满管端空隙。处理过程中严格执行无菌操作。(2)导管护理:严格做好导管护理以排除对导管堵塞判断的干扰。保持静脉置管处皮肤清洁、干燥,每次使用前后消毒穿刺处皮肤并用消毒敷贴固定,密切监测体温,及时给予消毒,更换污染的敷料,避免导管相关感染的发生。采用股静脉置管时,避免插管侧肢体过度屈曲或剧烈运动,以免留置导管扭曲、贴壁、断裂或脱出。做好患者和家属导管护理的健康宣教,让患者及家属了解并掌握长期血液透析深静脉导管患者日常生活注意事项、导管感染的特殊体征,并与医生和护士保持联系。(1)记录并比较两组患者静脉导管堵管例数。若抽取导管出现间断回血或无回血、推注液体有阻力、拔出的静脉导管针可见有血凝块、絮状物等为堵管。使用我科室结合参考文献和临床工作实践制定的血液透析静脉导管堵塞分级判断标准:0级为20ml空针抽取回血,推注液体顺利;Ⅰ级为20ml空针抽取有回血,推注液体时有阻力;Ⅱ级为20ml空针抽取无回血,经尿激酶溶栓后通畅;Ⅲ级为20ml空针抽取无回血,经尿激酶溶栓后不通畅。(2)记录静脉导管感染例数。(3)所有0级和Ⅰ级患者8周后检测凝血4项并进行统计分析和组间比较。(4)记录并比较出血事件发生率。主要出血事件:内脏出血。次要出血事件:静脉导管周围渗血、眼结膜及牙龈出血。Ⅱ级导管给予尿激酶10万U缓慢冲洗,如尿激酶处理无效、导管无法使用时(Ⅲ级),给予拔除导管后重新置管,记录并终止观察。采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析,计量资料用均数±标准差(ue0af±s)表示,行成组t检验;计数资料比较采用χL组:0级17例,Ⅰ级4例,Ⅱ级1例,Ⅲ级0例。H组患者中0级19例,Ⅰ级3例,Ⅱ级1例,Ⅲ级0例。L组和H组导管堵塞发生率相比较,差异无统计学意义(22.7%vs.17.4%)(P>0.05)。8周后检测两组患者凝血4项,H组患者凝血酶原时间(PT)较L组延长,国际标准化比值(INR)较L组增加,差异有统计学意义(P<0.05),凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)则无统计学差异(P>0.05)(表1)。L组静脉导管口渗血1例,未发现球结膜、牙龈出血患者;H组静脉导管口渗血6例,球结膜出血1例,牙龈出血1例,两组患者均无内脏出血发生。L组和H组患者总的出血事件发生率分别为4.5%和34.8%,差异有统计学意义(P<0.05)。临床工作中血液透析静脉导管堵塞发生率很高,血栓和纤维蛋白鞘形成是血液透析静脉导管堵塞最为常见的原因孙雪峰本研究发现,使用LMWH2000U进行静脉导管封管可以取得LMWH5000U相同的静脉导管通畅率。两组患者中无一例患者因管路严重堵塞而拔除导管,显示了不同剂量LMWH封管对于保持管路通畅效果均确切。国内外学