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文档简介

医疗救助申请书尊敬的医疗救助机构：我是XXX，身份证号码XXXXX，家庭住址为XXX。因XXXX（疾病、意外等）于XXXX年XX月XX日住院治疗。经医院检查，XXXX病情需要长期治疗和康复，我家庭经济困难，无法承担高额的医疗费用。因此，我向贵机构申请医疗救助，希望得到相关的支持和帮助。以下是我的相关情况：疾病情况我XXXX（或者家庭成员）于XXXX年XX月XX日被确诊患有XXXX，病情较为严重。治疗需要在医院长期住院，并且需要进行高价值的检查、手术等治疗措施。当前疾病还未治愈，还需要持续进行治疗，在家庭经济困难的情况下无法承担这些高昂的费用。家庭经济情况我家庭人口X人，人均收入为XXX元/年，总收入为XXXX元/年。我父亲/母亲/我本人是XXX，目前在XXX工作，月收入为XXX元/月。家庭经济总体较为困难，因此无法承担大量的医疗费用。申请医疗救助的原因我/家庭成员的疾病需要在医院进行长期治疗，需要进行高价值的治疗项目。家庭经济较为困难，无法承担这些高昂的医疗费用。因此，我向医疗救助机构申请医疗救助，希望得到相关的支持和帮助。申请的具体支持和帮助我希望得到医疗救助机构支付的医疗费用支持，主要包括：住院治疗期间的领药费、护理费、食宿费等支出检查、手术、药品等医疗费用的支付相关的康复治疗费用支持以上支持和帮助，应根据我的病情和家庭经济情况，合理确定具体金额和期限。材料清单以下是我提交的相关材料：本人/家庭成员的身份证、户口簿、居住证明等证明材料医院出具的病例、诊断证明、治疗方案、医疗费用清单等证明材料其它相关证明材料以上材料真实、完整、准确。如有虚假或者遗漏，愿意承担相应的法律责任。联系方式如有需要进一步了解我的情况或者处理相关事宜，请与我联系：联系人姓名：联系人电话：联系人地址：再次感谢医疗救助机构对我的支持和帮助！签名本人（或家属）自愿申请医疗救助，以上内容真实、准确。

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