循环系统评估与护理

循环系统评估与护理

心内科沈红梅2012-4-26护理评估健康史

身体状况心理社会状况辅助检查健康史

患病及治疗经过:了解病人患病的起始时间，有无明显的诱因，主要症状及其特点（如症状出现的急缓、部位、严重程度、持续时间、发作的频率、缓解因素等）有无伴随症状（如心前区疼痛发作时是否伴有恶心、呕吐、腹泻、大汗、有无血压、心率、意识改变），是否出现并发症。是否进行了处理以及处理后的效果如何。

生活史和家族史:

有无食物、药物等的过敏史，是否经常摄入高热量、高胆固醇、高脂肪、含盐或含咖啡因过多的食物，是否经常暴饮暴食，有无烟酒嗜好，每日吸烟、饮酒的量级持续年限，是否已戒烟酒。病人的居住地在城市还是农村，居住条件是宽敞、干燥，还是拥挤、潮湿，有无充足的阳光；有无疫区居住史等，从事的职业是脑力劳动还是体力劳动，是否需要注意力高度集中或久坐少动。了解病人直系亲属的健康状况、患病、死亡情况及死亡的年龄等，特别注意询问有无与遗传相关的心血管疾病，如肥厚型心肌病、原发性高血压、冠心病等。身体状况之-----心源性呼吸困难概念：指呼吸时病人感到空气不足、憋气、呼吸费力。循环系统疾病病人多由于左心功能不全导致肺淤血、肺组织弹性下降，影响了气体交换。其特点为活动、劳累时发生或加重，休息室缓解或减轻；仰卧时加重，坐位时减轻。

根据呼吸困难的程度可分为：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸其中夜间阵发性呼吸困难如出现咳嗽、咳泡沫痰、气喘、发绀、肺部发现哮鸣音则患者出现了急性肺水肿。身体状况之-----心悸概念：指病人自觉心跳或心慌伴有心前区不适感。主要发病原因包括：心率失常心脏搏动增强，多见于贫血、高热、甲状腺功能亢进以及各种疾病所致的心室肥大病人心脏神经官能症身体状况之-----发绀概念：一般是指血液中还原血红蛋白增多，导致皮肤与粘膜呈现青紫色的现象。观察部位：口唇、甲床、鼻尖、颊部。发绀分为三类：中心性发绀多由于肺淤血、肺水肿等原因造成肺氧合不足，使体循环毛细血管中还原血红蛋白增多引起。周围性发绀：由于周围循环血流障碍，血流缓慢，毛细血管中的氧气在组织中过多消耗引起，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、严重休克等。混合性发绀。身体状况之-----胸痛心绞痛：由心肌暂时性的缺血引起，其典型特点是病人在体力劳动、情绪激动或饱餐等诱因作用下发生胸骨后或心前区疼痛，呈压榨、紧缩或憋闷感，可向左肩、颈、上肢放射，疼痛一般持续数分钟，经休息或使用硝酸甘油后缓解心肌梗死：由严重而持续的心肌缺血导致心肌坏死所致。疼痛的部位、性质同心绞痛，但程度剧烈、持续时间可达数小时，硝酸甘油不能缓解。肺梗死、急性心包炎及心脏神经官能症病人也可出现不同性质的胸痛。身体状况之-----水肿

概念：指过多的液体积聚在组织间隙。心源性水肿是右心功能不全的主要表现。发生机制：由于右心衰竭时体循环静脉淤血，有效循环血容量减少，使肾血流量减少，继发性醛固酮增多而引起水钠潴留。静脉压怎搞使毛细血管内压力增高，使液体自毛细血管内渗透至组织间隙的量多于吸收的量，从而导致水肿。特点：水肿先出现在身体下垂部位，一般病人易出现在双下肢，卧床病人常出现于枕部、肩胛部及腰骶部等，严重水肿病人可出现胸腔和腹腔的积液。身体状况之-----体征心脏检查：视诊:胸廓畸形、心尖搏动叩诊:心浊音界----主动脉关闭不全的心浊音界（靴形心）、二尖瓣狭窄的心浊音界（梨形心）听诊：心脏瓣膜听诊区（5个，二尖瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、三尖瓣区）听诊内容：心率、心律、心音、额外音、杂音、心包摩擦音心率：一般听诊二尖瓣听诊区一分钟。心律：所能发现的最常见的为期前收缩、心房颤动。期前收缩是指在规则的心律基础上，突然提起出现一次心跳，气候有一较长间歇。如果期前收缩规律出现，可形成联律，滴嗒二，滴滴嗒三。房颤的听诊特点是心律绝对不规则，第一心音强弱不等和脉率少于心律，后者称为脉搏短绌。心理社会状况之-----应激及应对能力

每个人在生活中遇到应激源的刺激而引起应激反应，如：血压升高、心率加快、紧张、焦虑等生理及心理反应，而对于应激，不同的人的应对方式亦不同。应了解病人的性格特征，是否容易情绪激动，有无精神紧张。研究证明，A型性格是冠心病的危险因素之一，在对急性心肌梗死诱因的统计中也发现，情绪激动和精神紧张时引起疼痛发作的最多见诱因。疾病常导致护理对象应对能力下降，因此需要了解患病对病人日常生活、学习或工作的影响，是否能适应角色转变，正确面对现实。心理社会状况之-----受教育状况

根据病人的文化程度，可以了解病人对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度，以及对各种诊疗及护理服务的态度和接受能力，可指导护理人员选择适宜的健康教育方式等。心理社会状况之-----情绪状况有无焦虑、恐惧、抑郁、悲观等心理反应及其严重程度。循环系统疾病多为慢性病，在患病急性期，病人常因疾病一起的严重症状如呼吸困难、疼痛伴濒死感而产生恐惧或焦虑，在得到及时有效的治疗后，就会产生愉悦和感激的情绪。在急性期过后的康复期，部分病人常由于患病带来生活上的限制、病情的反复、职业的改变或提前退休、在家中角色地位的改变、家人过分保护等因素而感到自尊受到