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文档简介

急诊留观病历Xx医院急诊科留观患者观察记录姓名：性别：年龄：婚姻：职业：籍贯：住址：去向：离院/转院/入院/救治效果：治愈/好转/未愈/死亡入科时间：出科时间：留科时间主诉：患者所述的症状或不适。现病史：患者当前的病情史，包括何时开始，如何发展，症状严重程度等。既往史：患者以往的病史，包括曾经得过哪些疾病、是否有慢性病等。过敏史：患者对某些药物、食物、环境等是否有过敏反应。体格检查：对患者进行的身体检查。体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg神志：清醒/模糊/昏迷：深/中/浅抽搐：有/无皮肤粘膜：黄疸/苍白浅表淋巴结：有/无瞳孔：左mm/右mm对光反射：存在/消失鼻辰沟：变浅伸舌：正常/异常气管颈部：软/硬肺部：正常/异常心脏：正常/异常腹部：腹壁软/硬压痛部位：有/无反跳痛部位：有/无肝右肋击痛：有/无脾左肋缘下cm：有/无腹水征：有/无肠鸣音：存在/消失肾区叩击痛：有/无脊柱：正常/畸形肌张力：正常/异常肌力：正常/异常神经反射：二头肌腱反射/三头肌腱反射/膝肌反射/踝腱反射Rossolimo征：左/右Hoffman征：左/右Babinski征：左/右Kernig征：左/右共济失调：有/无深浅感觉：正常/异常双下肢：水肿/畸形活动：正常/异常中医望、闻、问、切诊：中医对患者的望、闻、问、切等方面的诊断。专科情况：对患者进行的专科检查。辅助检查：对患者进行的辅助检查，包括化验、影像学等。初步诊断：对患者的初步诊断。西医：对患者进行的西医诊断。处理意见：对患者的处理意见。医师签名：年月日Xx医院急诊科留观患者病历续页姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：Xx医院急诊科留观患者出院小结姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分入院诊断：出院诊断：诊疗经过：包括主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归等。出院医嘱：对患者的出院医嘱。医师签字：Xx医院急诊科医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字Xx医院急诊医嘱单

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