双胎妊娠的管理一

双胎妊娠的管理(-)作者：季景环姚晓玲李莉杨素琴任静华一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，我国统计双胎与单胎之比为1:891],双胎妊娠的发生与种族、年龄、孕产次、遗传因素营养、季节、妇女血清促性腺激素的水平有关。另外，促排卵药物及辅助生育技术的应用也提高了多胎妊娠的发生率。有许多研究表明：经诱发排卵后,双胎与多胎妊娠妊娠的发生率达16-39%2]双胎妊娠一般早孕反应重较重，容易发生缺铁性贫血，还容易并发妊高征、羊水过多,胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。因此加强双胎妊娠的孕期管理非常重要。1妊娠期管理1.1预防贫血:双胎妊娠时早孕反应较重，从孕10周开始子宫增大速度比单胎快,孕24周后尤为明显。妊娠晚期，因子宫过大可致腰酸背痛，呼吸困难，胃部饱满、纳少，行走不便，下肢静脉曲张、浮肿，痔疮发作等压迫症状。双胎妊娠时孕育两个胎儿需要更多的蛋白、铁、叶酸等，加之叶酸的吸收利用能力减退,往往出现缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血。另外，多胎妊娠孕妇的血容量平均增加50%〜60%,较单胎妊娠增加10%,致使血浆稀释，血红蛋白和红细胞压积低、贫血发生程度严重，使胎儿发育受限。贫血不及时纠正母体易发贫血性心脏病。妊娠期定期产前检查,争取早期确诊双胎妊娠，加强营养，补充足够的蛋白质、维生素、铁剂、叶酸、钙剂等，预防贫血和妊高征。预防贫血。双胎妊娠合并贫血是单胎的2.4倍1],发病率约为40%，主要原因为铁和叶酸的储备不足以应付两个胎儿的生长需要，双胎妊娠的孕妇最好每周进食一定的动物肝脏和动物血，常规补充铁剂和叶酸。热量除原定的每天10460J(2500cal)铁每天60〜100mg,叶酸自每天1mg。贫血严重者应住院治疗。少量多次输血可短时间纠正贫血。输血时应注意输血速度，注意孕妇心率的变化，避免心功能衰竭的发生。1.2预防妊高征的发生：双胎可使妊娠高血压综合征的发生率增加是单胎妊娠的3-5倍1］，特别是初产妇，其在妊娠37周前发展成妊娠高血压疾病约为70%，而单胎妊娠仅为6-8%3］。其发生时间亦早于单胎，且程度重因此预防十分重要。对双胎妊娠早期妊娠时应测定基础血压及平均动脉压，以便在中、晚期妊娠对照。孕24周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸(复方阿司匹林)50mg或熟大黄以预防其发生。1.3预防早产：因人类分娩的动因未完全阐明，早产的原因仍不十分清楚，人们一般认为由于双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为36周，大约50%的双胎在37周以前分娩4］。早产部分是自然发生的，部分发生于胎膜早破以后。早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。与单胎相比双胎妊娠本身并未比单胎妊娠对胎儿带来更大的危害，但是双胎早产发生率远较单胎为高，所以早产是主要的危险。预防早产具体处理：①卧床休息：卧床休息是预防早产的一个重要方法。孕24周尤其是28周后减少活动，孕30周后尽量卧床休息,禁性生活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是非常有意义的。多数学者认为30-35周住院以预防早产，我们认为除有高血压、先兆早产等特殊情况外，可在家中休息。因住院后孕妇生活环境变化会导致孕妇失眠、焦虑、紧张等反而对继续妊娠不利。②预防早产药物的应用：（1）硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于B类，至今仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次5g半小时内静脉滴入，此后以2g/h的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持4-6h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝健反射，有条件者监测血镁浓度。血清镁离子浓度1.5・2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过3mmol/L即可发生镁中毒。（2）B肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身的肾上腺素能 B受体，降低细胞内钙离子浓度从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于B类。因其在母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，最严重的副反应之一是肺水肿，其发生率难于量化，特别是双胎妊娠中，随着妊娠期肾素■血管紧张素■醛固酮系统的活化和水、钠重吸收增加，孕妇变得易于发生肺水肿，因此在用药期间更应谨慎。3%肖苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。用法首次负荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分钟连续4次。90分钟后改为10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，应用不超过3天。其他如吲哚美辛临床亦有应用，但只适用于34周以前的孕妇。③宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产但为预防早产而作此手术。糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。应用糖皮质类激素可以降低因早产所致的新生儿呼吸窘迫综合征（RDS、）脑室内出血、新生儿坏死性小肠炎等风险。对妊娠不满34周、7天内有早产可能者;或孕周大于34周但有临床证据证实胎肺未成熟者。中华医学会于2007年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松5mg，肌肉注射,每8小时一次连续2d或倍他米松12mg,肌内注射每18h一次连续3次4]02分娩期管理2.1分娩方式的选择：双胎的分娩处理首先是对分娩方式的选择，分娩方式的决定应根据孕妇的健康情