车祸多发伤的护理查房课件

车祸多发伤病人的护理查房1编辑版ppt车祸多发伤病人的1编辑版ppt目录病情介绍潜在并发症护理诊断及其措施健康教育2编辑版ppt目录病情介绍潜在并发症护理诊断及其措施健康教育2编辑版ppt病情介绍基本资料：患者，居某某，女，70岁，汉族，已婚，安徽省马鞍山市，因车祸撞伤短暂意识障碍，被唤醒后头晕头痛伴恶心未吐，伴逆行性遗忘，伴右肩部及左髋部疼痛，胸闷气喘，未经处理急诊入和县县人民医院，后患者头痛头晕症状加重，于2月7号转入我科继续治疗。既往史：既往有糖尿病病史，长期服用药物治疗，其余各系统回顾无明显异常。否认病毒性肝炎、结核病史，否认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史，无辅助史。

3编辑版ppt病情介绍基本资料：患者，居某某，女，70岁，汉族，已婚，安徽护理体检生命体征入室时：T37℃

HR窦性80次／min

R20次／minBP119／74mmHgSpo297%

BS12.1神经系统：神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、麻醉未醒）glasw15分

瞳孔：左2.0mm（灵敏、迟钝、消失

）右2.0mm（灵敏、迟钝、消失

）

肢体活动（自如、活动受限、活动障碍）循环系统：微循环情况：循环状况差消化系统：饮食：经口进食4编辑版ppt护理体检生命体征4编辑版ppt呼吸系统：呼吸模式（自主、吸氧、机械通气）

3L／min-5L／min

肺部听诊：对称导管情况：尿管14cm一般情况：皮肤（正常、异常）腿部擦伤口腔黏膜和牙齿（正常、异常）生活能力（自理、部分自理、完全不能自理、盲、哑、失聪）睡眠（正常、异常）大便（便秘）小便（保留导尿）语言能力（正常）肢体活动（完全受限）5编辑版ppt呼吸系统：呼吸模式（自主、吸氧、机械通气）5编辑版ppt入科前诊断：

1、颅脑损伤

2、骨盆骨折入科后诊断：

1、车祸多发伤1）左顶部皮下血肿

2）蛛网膜下腔出血

3）左侧锁骨骨折

4）左侧耻骨及S1-2左侧横突骨折

2、2型糖尿病6编辑版ppt入科前诊断：6编辑版ppt护理诊断及相关措施7编辑版ppt护理诊断及相关措施7编辑版pptP1：气体交换受损胸廓运动受限及反常呼吸运动有关目标：病人能维持最佳气体交换，缺氧改善，血氧饱和度维持正常水平，动脉血气分析显示低氧症状改善I：1、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率、深度及节律

2、给病人供氧，监测病人血氧饱和度

3、监测动脉血气分析值得变化，并遵医嘱调节氧流量O：患者PO2（64mmHg）仍低于正常值,但无明显呼吸困难

8编辑版pptP1：气体交换受损I：1、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的P2：体液不足

与脑干出血导致颅内压增高后呕吐有关目标：呕吐减少，体液达到正常水平I：1、遵医嘱补充平衡液2、给予甘露醇降颅内压3、监测出入量O：呕吐逐渐减少，但出量仍大于入量9编辑版pptP2：体液不足9编辑版pptP3：营养失调，低于机体需要量与糖尿病，长期卧床消化不良等有关目标：纠正营养不良并控制总热量I：1、严格控制各种甜食，防止血糖升高

2、遵医嘱给予补液并观察疗效，协助医生根据检查结果进行补液调整

3、记录24h出入量O：病人出入量基本保持平衡，血糖在服药（拜糖平）后能得以控制10编辑版pptP3：营养失调，低于机体需要量10编辑版ppt11编辑版ppt11编辑版pptP4：疼痛与多处骨折，内出血有关目标：减轻疼痛，感觉舒适I：1、判断患者疼痛程度，疼痛原因并及时处理

2、陪伴病人缓解疼痛及分散注意力

3、必要时遵医嘱给药，观察用药反应。O：患人疼痛能得到及时处理并且有所减轻12编辑版pptP4：疼痛12编辑版pptP5:体温过高（患者2.7日体温上升至38.3℃）目标：患者体温降至正常水平I：1、严密监测病情变化和生命体征

2、环境安排与休息。病室应安静舒适整洁，尽量将护理治疗集中在同一时间完成，以保证患者有足够的休息时间。

3、遵医嘱采取有效的降温措施

4、加强基础护理，保持口腔、皮肤清洁

5、补充营养和水份，可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，及时补液，以维持水、电解质的平衡，防止脱水。O：2月13日2：00下降至37度13编辑版pptP5:体温过高（患者2.7日体温上升至38.3℃）目标：患者P6：排尿型态异常与导尿管在膀胱内使病人产生异物感有关目标：使病人能流畅的排出小便I：1、告诉病人已经插了尿管，可以随时小便（病人反复要求起床小便）

2、按时放尿，保持尿袋空虚O：病人刚开始无法忍受在床上排尿，后逐渐习惯14编辑版pptP6：排尿型态异常I：1、告诉病人已经插了尿管，可以随时小便留置导尿的护理15编辑版ppt留置导尿的护理15编辑版pptP7：沟通障碍与脑萎缩，脑出血有关目标：能进行良好的沟通，配合护理工作，且尽力满足病人的要求I：1、密切观察意识状况，生命体征及瞳孔

2、对于病人的错误言语，不要多加指责，尽量顺应病人心愿

3、与病人产生良好的沟通，反复了解病人想表达的意思O：能满足病人提出的要求，与病人和谐的合作16编辑版pptP7：沟通障碍16编辑版pptP8：躯体运动障碍与多处骨折必须卧床有关目标：能配合卧床休息，减少躁动I：1、经常协助病人翻身采取合适的体位

2、劝告病人由于多处骨折必须卧床

3、帮病人做护理治疗时动作应轻柔O：由于骨折处较多且有内出血，仍需制动，不可下床17编辑版pptP8：躯体运动障碍17编辑版pptP9：有皮肤完整性受损的危险与消瘦，营养低于机体需要量等有关I：1、根据病情给予翻身（轴线翻身）

2、保持床单位清洁干燥

3、重视营养程度，检测生化指标

4、对已存在的皮肤问题加以保护O：病人皮肤状况良好，未出现压疮目标：持续保持患者皮肤状况良好18编辑版pptP9：有皮肤完整性受损的危险与消瘦，营养低于机体P10：有意外拔管的危险与躁动，意识障碍有关目标：患者情绪安静，能配合治疗I：1、严密观察病情，评估意识及配合程度

2、给予约束带，并注意保护皮肤，协助患者取舒适卧位O：开始时病人躁动明显，后经护士说服，安抚情绪稳定，约束处皮肤完好。19编辑版pptP10：有意外拔管的危险与躁动，意识障碍有关目标：患P11：有感染的危险与长期卧床，各种侵入性管道，糖尿病，多处骨折及内出血有关目标：住院期间患者未出现新感染及现有感染能得到有效控制I：1、密切监测体温，痰液的变化，若体温超过38℃应立即通知医师

2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理

3、预防尿路感染，每天2次会阴护理和导尿管消毒，定期更换尿袋

4、积极有效控制血糖指标

5、遵医嘱使用抗生素O：患者体温有波动，仍有感染的可能20编辑版pptP11：有感染的危险与长期卧床，各种侵入性管道，糖P12：焦虑恐惧与环境陌生，长期卧床，见不到家属有关目标：减轻焦虑I：1、安抚病人情绪，减轻其心理压力

2、与家属配合好，维持病人心境平和，减轻其孤独感

3、安排合适的治疗环境，尽量减少对病人有害的应激源，了解病情，妥善处理，预防可出现的各种心理问题O：病人能安心住院，精神状态较好21编辑版pptP12：焦虑恐惧21编辑版ppt

潜在并发症

22编辑版ppt潜在并发症22编辑版ppt

I：（1）严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。一旦出现应立即报告医生

（2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧，建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物P1:脑疝预期目标：患者无脑疝发生，或能及时发现和抢救O：2月18日患者在住院期间无脑疝发生23编辑版pptI：（1）严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐、躁动不安、

I：（1）活动与休息：绝对卧床休息4-6周

（2）避免诱因：避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等

（3）病情监测：观察是否出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍。P2：再出血O：2月18日患者住院期间没有发生再出血预期目标：病人在住院期间无再出血发生，或发生后及时处理24编辑版pptI：（1）活动与休息：绝对卧床休息4-6周P2：再出血O：P3：酮症酸中毒、高渗性昏迷预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高渗性昏迷，或发生后能及时处理I:(1)预防措施：

A

定期监测血糖，了解血糖的控制水平

B

合理用药，不要随意减量或停用药物

C

保证充足水分摄入，鼓励病人多饮水(2)病情监测：

A严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及24h液体出入量等变化

B

每1～2h监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，并及时通知医师调整治疗方案25编辑版pptP3：酮症酸中毒、高渗性昏迷预期目标：病人在住院期间不出现酮(3)急救护理：A立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入B

绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常规护理

O：2月18日病人在住院期间无酮症酸中毒和高渗性昏迷发生26编辑版ppt(3)急救护理：O：2月18日病人在住院期间无酮症酸中毒

I：(1)预防和观察：

※护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用

※老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L即可

P4：低血糖预期目标:病人在住院期间无低血糖发生，或发生后能及时处理27编辑版pptI：(1)预防和观察：P4：低血糖预期目标:病人在住院期（2）急救措施：

※神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于2～4片葡萄糖片或一杯脱脂奶、粗面饼干3块。15min后测血糖如仍低于3.8mmol/L继续补充以上食物一份※如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄糖液40～60ml，或静脉滴注10%葡萄糖液

※病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏迷

O：2月18日病人在住院期间无低血糖发生28编辑版ppt（2）急救措施：※如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄糖P5:压疮预期目标：病人住院期间无压疮发生I:(1)定时翻身,每两小时翻身一次

(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处

(3)保持患者皮肤和床单的清洁干燥

(4)增进全身营养，给予高蛋白高维生素、高热量饮食，维持正氮平衡O：2月18日病人出科前无压疮发生29编辑版pptP5:压疮预期目标：病人住院期间无压疮发生I:(1)定健康教育1合理饮食：指导病人了解肥胖、吸烟、酗酒及饮食因素与脑血管疾病的关系，选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食。如:多