院内血糖管理课件

院内血糖管理院内血糖管理1院内血糖管理糖尿病的流行病学介绍院内血糖管理：为什么要进行院内血糖管理糖尿病诊断标准院内血糖管理的注意事项院内血糖控制目标—分科室院内糖尿病的治疗简述院内血糖管理糖尿病的流行病学介绍2糖尿病患病人数与日俱增

WHO预测糖尿病患者人数2025年将突破3亿。其中2．3亿人在发展中国家。目前世界糖尿病患者人数最多的前3位国家为印度、中国、美国。患病人数（亿）（年）中国糖尿病防治指南.2005糖尿病患病人数与日俱增WHO预测糖尿病患者人数2025年将3中国现状据资料显示：一个国家的人均GDP达到700～1700美元时，正是糖尿病的高发期。因为这一时期，人们的生活开始步入温饱，很多人在这一时期身体迅速发胖，成为患上糖尿病的重要诱因。中国目前正处于这一阶段。根据中华医学会糖尿病分会的数据表明，我国有约4000万糖尿病患者，中国目前糖尿病的发病率约为5％，糖尿病患者的人数仅次于印度居世界第二位.中华医学会糖尿病学分会日前在第六届诺和诺德糖尿病论坛中国现状据资料显示：一个国家的人均GDP达到700～17004院内高血糖逐年增加2000年，美国出院记录中诊断有糖尿病的患者比例达12.4%，这一数字可能被低估，实际估算伴糖尿病的成年患者可能在12–25%。2003年，美国有510万住院患者被诊断患有糖尿病，这一数字是1980年时的2.3倍。中国心脏调查研究结果显示，冠心病住院病人中糖尿病患病率为52.90%，糖调节受损患病率为24.0%，故总的糖代谢异常患病率为76.9%。ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54；中国住院冠心病病人糖代谢异常的现况研究——中国心脏研究2007-03-1413:42256,545院内高血糖逐年增加2000年，美国出院记录中诊断有糖尿病的患5院内严格血糖控制益处

大量文献支持住院患者血糖控制达标有利于降低死亡率、节约医疗费用12001年，国外学者通过历时12个月，对1548例外科ICU患者进行的前瞻性随机控制研究得出结论：对危重病人进行强化胰岛素治疗（通过使用胰岛素静脉持续泵入方式控制血糖于4.4-6.1mmol/L）可以明显地降低危重病人临床相关并发症的发生率和临床病死率。22006年,再次通过历时12个月，对1200例内科ICU患者的前瞻性随机控制研究得到了相同的结论。3近年来国内学者进行相同研究，均得出控制血糖可以降低临床危重病人临床相关并发症的发生率和病死率的结论。41、ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54.2、vandenBRGHEG,etal.NEnglJMed,2001;345(19):1359-67.3、vandenBERGHEG,etal.NEnglJMed,2006;354(5)449-461.4、王灵聪.浙江中西医结合杂志，2005;12(15):739-740.院内严格血糖控制益处大量文献支持住院患者血糖控制达标有利6VanDenBerghe研究

一项1548名受试者参加的大型、前瞻性、随机对照研究，发现强化胰岛素治疗，将血糖控制在4.5-6.1mmol/L，死亡率显著降低，同时降低了很多死亡因素，包括血液感染、肾透析、输血、严重多神经病等。VanDenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–67.死亡率血液感染肾透析输血严重多神经病发生率VanDenBerghe研究一项1548名受试7

VandenBergheGetal.NEJM200143%34%胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗常规治疗常规治疗ICU生存率％ICU生存率％住院后天数住院后天数

VandenBergheGetal.NEJM8VandenBergheGetal.NEJM2001在ICU中强化治疗组比较常规治疗组：血液感染

↓46%透析

↓41%血红细胞输注

↓50%复发性外围神经病变 ↓44%VandenBergheGetal.NEJM29病人死亡率↓18%VandenBergheGetalNEJM2006入住ICU≥3天的人群（N＝767）胰岛素强化治疗组常规治疗组住院生存率最初30天病人死亡率↓18%VandenBergheGeta10糖尿病人冠状动脉手术手术后血糖值(mmol/L)

住院期间感染相关率(p=0.05)

6.7-11.31.011.4-12.61.1712.7-14.01.8614.1-19.41.78GoldenSHetelDiabetesCare1999糖尿病人冠状动脉手术手术后血糖值住院期间感染相关率(p=0.11糖尿病人急性心肌梗塞

胰岛素强化治疗(DIGAMI)MalmbergK.BMJ.1997对照组胰岛素输注组研究年数死亡率（死亡人数/总人数）（N＝620）糖尿病人急性心肌梗塞

胰岛素强化治疗(DIGAMI)Mal12严格血糖控制的对象已知糖尿病患者先前未发现的糖尿病患者医源性高血糖（出院后血糖回到正常值）AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1):3-68严格血糖控制的对象已知糖尿病患者AACEDiabetes13糖尿病诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)以上均为静脉血血浆测试儿童的糖尿病诊断标准与成人一致2005中国糖尿病防治指南糖尿病诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平2.14院内血糖关注点一：高血糖原因1型、2型或其它糖尿病应激：感染，手术，各器官病变医源性的因素：停止降糖药使用引发高血糖的药物，如糖皮质激素或血管升压类药物等ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54院内血糖关注点一：高血糖原因ADA.DIABETESCA15院内高血糖的危害院内血糖控制不良会导致很多不良后果：增加CCU的死亡率影响卒中、创伤、肾移植的结局延长急性淋巴细胞性白血病化疗、心肌梗塞的缓解时间增加心内膜炎、院内感染、肺炎球菌败血症、心脏手术、分娩的死亡率增加住院时间和费用AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1):3-68院内高血糖的危害院内血糖控制不良会导致很多不良后果：AACE16院内血糖关注点二：低血糖

患者（尤其是使用胰岛素的患者）增加低血糖症风险的情况包括：停止经口进食状态停止全胃肠外营养或葡萄糖输注餐前注射胰岛素后未进食速效胰岛素给药后转离护理单元减少皮质类固醇用量Clement,Braithwaite院内血糖关注点二：低血糖患者（尤其是使用胰岛素的患者17院内低血糖的危害低血糖(2.2–3.9mmol/L)是血糖控制过程中的主要障碍。1低血糖会引起严重并发症的发生，包括昏迷和脑损害等。1MesottenD,etal.Drugs.2003;63(7):625-36.KrinsleyJ,etal.Chest2007;132:1-2.低血糖是导致MICU患者死亡

独立的风险因素2严重低血糖事件发生率院内低血糖的危害低血糖(2.2–3.9mmol/L)是血18住院患者血糖控制总目标危重患者血糖尽量接近6.1mmol/l，最低要求达到<7.8mmol/l。非危重患者目前并没有明确知道血糖控制的特殊目标，但有数据支持空腹<7mmol/l，随机血糖<10-11.1mmol/l的预后结果较好。由于考虑到低血糖的风险，一些机构认为这样的血糖水平作为初始控制目标过于苛刻，血糖控制目标应该系统地降低直到推荐水平。ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54住院患者血糖控制总目标危重患者ADA.DIABETESC19血糖控制目标

——手术患者术前：大多数手术患者术前需要控制血糖在5.0-11.0mmol/L术中：糖尿病患者心脏手术中需要控制血糖在5.0-11.0mmol/L术后：ICU或机械通气，以及明确检查出高血糖的患者需要控制血糖在4.5-6.0mmol/LAACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1):3-68血糖控制目标

——手术患者术前：AACEDiabetes20血糖控制目标：A1C<7%CCU患者：理想水平<6.1mmol/l，至少要求<7.8mmol/l非CCU患者：空腹<7mmol/l，随机血糖<10-11.1mmol/l血压控制目标：高压<130mmHg低压<80mmHg血脂控制目标：甘油三酯<150mg/dl(1.7mmol/l)HDL胆固醇男性>40mg/dl(1.0mmol/l)

女性>50mg/dl(1.3mmol/l)LDL胆固醇<70mg/dl(1.8mmol/l)血糖控制目标

——心内科住院患者ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54血糖控制目标：血糖控制目标

——心内科住院患者ADA.D21血糖控制目标

——神经内科住院患者血糖控制目标：A1C<7%ICU患者：理想水平<6.1mmol/l，至少要求<7.8mmol/l非ICU患者：空腹<7mmol/l，随机血糖<10-11.1mmol/l血压控制目标：高压<130mmHg低压<80mmHgADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54血糖控制目标

——神经内科住院患者血糖控制目标：ADA.22血糖控制目标

——肾内科住院患者血糖控制目标空腹血糖<6.1mmol/L餐后血糖<8.0mmol/L糖化血红蛋白<6.5%血压控制目标无肾损害及尿蛋白<1.0g/d的患者血压<130/80mmHg尿蛋白>1.0g/d的患者血压<125/75mmHg血脂控制目标TC<4.5mmol/LLDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.1mmol/LTG<1.5mmol/L中国糖尿病防治指南2005.血糖控制目标

——肾内科住院患者血糖控制目标中国糖尿病防治指23血糖控制目标

——妊娠期住院患者血糖控制目标3.9mmol/L<空腹血糖<5.6mmol/L5.0mmol/L<餐后血糖<7.8mmol/L血压控制目标高压<130mmHg低压<80mmHg中国糖尿病防治指南2005.血糖控制目标

——妊娠期住院患者血糖控制目标中国糖尿病防治指24院内糖尿病的治疗

——非胰岛素治疗药物类别缺点应用磺脲类易引起低血糖避免使用苯乙酸衍生物、瑞格列奈、那格列奈主要作用于餐时，限制了应用对象受限制双胍类乳酸性酸中毒等特异禁忌症大多数患者慎用，尤其对于心脏病，如CHF、血流灌注不足，肾功能不足，高龄和慢性肺部疾病TZDs噻唑烷二酮类起效缓慢；引起血管内容量扩增不适于起始治疗；尤其对诱发CHF和入院诊断有血液动力学改变者α糖苷酶抑制剂主要降餐后血糖，不适用于不能进餐者对象受限制，起始剂量难以确定每种口服药都有不利于住院患者的方面：ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):s12-54院内糖尿病的治疗

——非胰岛素治疗药物类别缺点应用磺脲类易引25胰岛素给药方式特点及须知皮下注射要覆盖基础和餐时胰岛素需求静脉注射（主要指胰岛素静脉连续输注）静脉胰岛素给药应该考虑现在和过去的血糖水平、血糖变化率与目前静脉胰岛素灌注率ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):s12-54院内糖尿病的治疗

——胰岛素治疗

恰当应用胰岛素能满足大多数住院高血糖患者的需求，具体剂量需要根据患者治疗情况和使用胰岛素类别而定。胰岛素给药方式特点及须知皮下注射要覆盖基础和餐时胰岛素需求静26胰岛素更适用于住院患者血糖控制危重患者这部分患者需要接受静脉胰岛素治疗方案，静脉胰岛素输注能够有效、安全地使血糖达标，且没有低血糖风险。非危重患者多数情况下胰岛素是优先考虑的药物。ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54胰岛素更适用于住院患者血糖控制危重患者ADA.DIABET27依靠肠外营养患者（一）

皮下胰岛素注射

注意点：随时调整皮下注射胰岛素按血糖值注射胰岛素剂量短期使用，要每天观察病人情况并合理监测血糖依靠肠外营养患者（一）

皮下胰岛素注射

注意点：28依靠肠外营养患者（二）

静脉胰岛素输注注意事项：根据患者具体情况及时改用静脉给予胰岛素每1-2小时监测血糖皮下注射胰岛素一小时后