胆道疾病课件

*胆道疾病刘祖明（主任医师）*胆道疾病刘祖明（主任医师）一、解剖2一、解剖2*一、解剖左右肝管、胆囊管、胆总管Hartman袋（又称胆囊壶腹。常为结石聚集处）。胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘。内有胆囊A、肝右A。是手术易误伤的区域。。胆总管直径：6-8mm粗，6-8cm长Vater（范特）壶腹：开口于十二指肠乳头。周围有Oddi（奥迪）括约肌（调节总胆管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流）。*一、解剖左右肝管、胆囊管、胆总管肝内胆管（intrahepaticducts）一级支：肝内部分的左、右肝管二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支三级支：各肝段支4肝内胆管（intrahepaticducts）一级支：肝内IIIIII5IIIIII566*【示例】.Calot三角组成包括肝脏下缘、胆囊管和

A.副胆管B.胆总管C.肝总管D.右肝管E.左肝管*【示例】.Calot三角组成包括肝脏下缘、胆囊管和

A.副

胆囊三角(Calottriangle)

8胆囊三角(Calottriangle)

81.十二指肠上段2.十二指肠后段3.胰腺段4.十二指肠壁内段

85%---->共同通道（Vater壶腹、oddi括约肌包绕、开口于乳头）15~20%---->分别开口

91.十二指肠上段9*注意所有胆道疾病首选检查为B超！1.阻塞性黄疸不出现尿胆红素阳性。2.胆囊疾病有的没有症状,可观察随诊。3.胆绞痛3年为慢性。4.胆囊结石---梗阻---胆囊炎。互为因果。*注意所有胆道疾病首选检查为B超！1.阻塞性黄疸不出二、胆囊结石11二、胆囊结石11*（一）临床表现静止性胆囊结石可无症状胆囊结石的典型临床表现为：胆绞痛（性质重要）原因：结石嵌顿，胆囊排空受阻，压力升高，胆囊强力收缩①典型的发作时间：饱餐、进食油腻食物后或睡眠中改变体位时②疼痛部位：右上腹或上腹部③疼痛性质：绞痛，阵发性、或持续性阵发加重④放射部位：右肩胛或背部⑤伴随症状：恶心、呕吐⑥鉴别胆囊炎和胆囊结石的方法：Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征阳性

*（一）临床表现静止性胆囊结石可无症状胆囊结石流行病学特点(三多：常见多发（5.6%）中年居多（40岁↑）女性多见13胆囊结石流行病学特点13*只要题目告诉你“进油腻食物后加重”就选胆囊结石和胆囊炎。题目中有“右肩部放射”考虑胆囊结石和胆囊炎。题目中有“左肩部放射”考虑冠心病，心绞痛。题目中出现“Murphy阳性”就是指胆囊炎，肝区有叩击痛。重要提示Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征阳性。*只要题目告诉你“进油腻食物后加重”就选胆囊结石和胆囊炎。重1515*（二）诊断

1.病史反复发作的胆绞痛。

2.查体上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。

3.影像学检查：①B超检查是首选方法，发现结石即可确诊，正确诊断率在96%以上。②口服胆囊造影对诊断有一定帮助，且可了解胆管功能。③CT、MRI价格昂贵，不宜常规使用

注：所有胆道疾病首选的检查方法全都是选B超！*（二）诊断1.病史反复发作的胆绞痛。注：所有胆道疾B型超声检查(UltrasoundTest)UltrasoundTest)1.诊断胆道结石

2.鉴别黄疸原因定位定性

3.诊断其它胆道疾病

4.手术中B超检查优点：无痛苦、无创伤、简便安全、图象清晰，多次动态观察缺点：不能穿透气体、骨质等17B型超声检查(UltrasoundTest)Ultra1818*（三）手术切除适应证及手术方法1、腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。2、无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：

2类人群：（1）儿童胆囊结石（2）就医不方便的人群。

2种质地：（1）胆囊壁增厚（2）胆囊钙化或瓷性胆囊

3个数值：（1）结石≥3cm（2）位有囊腔息肉＞1cm（3）发现结石10年以上（歌诀：3个数值就是：“3110”）。

3个合并：（1）合并需开腹的手术（2）合并糖尿病（3）合并心肺功能障碍。*（三）手术切除适应证及手术方法1、腹腔镜胆囊切除术：有症状3、手术指征：胆囊无功能大（3cm）的胆囊结石胆囊壁钙化中老年病人，病程长（10年）有并发症上腹部手术而胆囊切除不困难手术时发现胆囊结石合并糖尿病儿童胆囊结石

203、手术指征：胆囊无功能20*3、胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：（1）术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻（2）术中:证实胆总管有病变（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。4、腹腔镜胆囊切除术：适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。（三）手术切除适应证及手术方法*3、胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：（三）胆总管探查指征：

1.有梗阻性黄疸病史

2.有胆绞痛、寒战、发热史

3.术前发现胆总管结石

4.术中扪及胆管结石、蛔虫、肿瘤等

5.术中发现胆总管扩张或管壁增厚

6.胰腺呈慢性炎症，无法排除胆管内病变

7.并发急性胰腺炎或急性胆管炎22胆总管探查指征：22三、急性胆囊炎23三、急性胆囊炎23*1.约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。2.仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。

3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。注：急性胆囊炎最严重的并发症就是胆囊坏疽穿孔。（一）病因及发病机理*1.约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石*1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。

2.体征：Murphy征阳性，特异。（二）临床表现和诊断*1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常*1、主要还是手术。指征有：药物治疗无效，症状加重，可能发生穿孔者等。2、手术方法有：腹腔镜胆囊切除术（首选），开腹胆囊切除术，胆囊造瘘术。3、急性胆囊炎急诊手术适应证：发病在48-72小时内；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。（三）急性胆囊炎的治疗*1、主要还是手术。指征有：药物治疗无效，症状加重，可能发生四、肝外胆管结石27四、肝外胆管结石27*肝外胆管结石--Charcot（夏科）三联症：腹痛、寒战高热和黄疸（最早出现的症状：腹痛。最晚出现的症状：黄疸。）

1.腹痛：剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。

2.寒战高热3.黄疸胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。（一）临床表现

*肝外胆管结石--Charcot（夏科）三联症：腹痛、寒*

常用的手术是方法是：

胆总管切开取石加T管引流术。术后造影后拔除T管的时间最短为术后14，造影后结石有残留保持T管6周以上。（二）治疗*常用的手术是方法是：（二）治疗五、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）30五、急性梗阻性化脓性30*最常见的原因：胆管结石。其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。致病菌：革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克雷白菌最常见，厌氧菌也多见。混合感染更严重（一）病因*最常见的原因：胆管结石。其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。*

在夏科三联症（腹痛寒战高热黄疸注意排序）的基础上增加了休克，中枢神经系受抑制的表现。就是Reynolds（雷洛）五联征。AOSC主要看雷洛五联征。若不具备典型五联症者，体温持续在39度以上，脉搏大于120次/分，白细胞大于20X109/升，血小板降低应考虑AOSC。（二）临床表现*在夏科三联症（腹痛寒战高热黄疸注意排序）的基础上增加*

1、原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。很重要！一定要先解除梗阻！！常用方法是：胆囊切除术。胆总管切开减压T管引流。术后造影后拔除T管的时间最短为术后14天。2、同时恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。大肠杆菌是继发性腹膜炎的致病菌。阑尾炎疼痛在右下腹。胰腺炎疼痛腰背部放射。胆囊炎一般有黄疸。（三）治疗*1、原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆*

1、原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。很重要！一定要先解除梗阻！！常用方法是：胆囊切除术。胆总管切开减压T管引流。术后造影后拔除T管的时间最短为术后14。2、然后再恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。（三）治疗*1、原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆六、胆管癌35六、胆管癌35*

（一）临床表现1.典型临床表现：进行性加重的黄疸，伴有上腹部胀痛。2.胆道感染，恶心、呕吐、体重减轻.3.胆、肝肿大。(二)诊断：首选B超（肝内胆管扩张或胆管肿物。（三）治疗：手术治疗。胆管癌*（一）临床表现胆管癌七、胆道蛔虫37七、胆道蛔虫37*胆道蛔虫症●要记住胆道蛔虫的疼痛的性质：钻顶样的剧烈疼痛。疼痛可突然缓解，间歇期像正常人。一般不采取胆囊切除术治疗。很少出现黄疸。确诊：大便找虫卵。几种胆道疾病的疼痛：肝外胆管结石持续性疼痛，阵发性加剧。肝内胆管结石持续的闷胀痛。胆道蛔虫钻顶样的剧烈疼痛。*胆道蛔虫症●要记住胆道蛔虫的疼痛的性质：钻顶样的剧烈疼痛。考点检测39考点检测39*【考点检测】

1.治疗急性化脓性胆管炎的关键是

A.取净胆道内结石

B.抗菌药物治疗无效后再手术治疗

C.纠正水、电解质紊乱

D.引流胆管

E.使用多巴胺等药物扩张血管

2.胆囊结石反复诱发急性胆囊炎最可靠的治疗是A．抗生素治疗

B．口服溶石药

C．口服中药排石汤

D．手术切除胆囊

E.碎石治疗*【考点检测】1.治疗急性化脓性胆管炎的关键是

A*【考点检测】

A．阵发性绞痛

B．持续性疼痛

C．持续性疼痛，阵发性加剧

D．持续闷胀痛

E．钻顶样绞痛

3．肝内胆管结石的疼痛呈4．急性胆囊炎的疼痛呈5．胆道蛔虫病的疼痛呈*【考点检测】A．阵发性绞痛*【考点检测】

6．患者，男性，48岁。肥胖。餐后阵发性右上腹痛，每次发作持续l～4h，伴有恶心和腹胀。首选的检查方法是A．B超B．CTC．胃镜

D．口服法胆囊造影E．上消化道钡剂透视

7．患者，女性，50岁。B超健康查体发现胆囊内多发小结石，ld前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。此病人最可能的诊断是

A．急性胃炎B．急性十二指肠炎

C．急性胆囊炎D．急性胰腺炎

E．急性阑尾炎*【考点检测】6．患者，男性，48岁。肥胖。餐后阵发性右*【考点检测】

8．患者，女性，42岁。上腹部胀闷不适3年，伴反酸嗳气、厌油和右肩不适反复发作，曾有一次胆绞痛史。体检：巩膜无黄染，右上腹有深压痛，B超检查示胆囊缩小。其诊断最可能是A．胃、十二指肠溃疡B．右肾、输尿管结石

C．急性胆囊炎D．慢性胆囊炎E．慢性阑尾炎

9．患者，女性，35岁。右上腹痛2d，伴恶心呕吐，今起疼痛阵发性加剧，伴畏寒发热，体检：T38℃，巩膜无黄染，右上腹有压痛，诊断首先考虑A．急性阑尾炎B．急性胆囊炎C．急性胰腺炎

D．胃、十二指肠溃疡E．胆总管结石，胆管炎*【考点检测】8．患者，女性，42岁。上腹部胀闷不适3*【考点检测】

8．患者，女性，42岁。上腹部胀闷不适3年，伴反酸嗳气、厌油和右肩不适反复发作，曾有一次胆绞痛史。体检：巩膜无黄染，右上腹有深压