龙岩 消毒供应中心感染控制

二○一二年十二月五日

消毒供应中心感染控制

医院感染控制系列培训之十六

感染控制科龙岩

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医院感染已成为世界各国关注的问题

在美国，每年有400万病人发生医院感染，并由此增加了肿瘤病人、外伤、急性心梗病人的住院天数

（RobertHaley,SENICProject,CDC,1980)

世界卫生组织对14个国家55所医院的医院感染现患率调查，平均8.7%的住院病人发生医院感染，医院感染发生率最高的是东地中海和东南亚地区国家分别为11.8%和10.0%。

2消毒灭菌相关的不良事件欣弗事件妇幼医院龟分枝杆菌感染事件宿州事件气性坏疽感染事件

剖宫产手术切口感染事件

3欣弗事件启示设定的灭菌程序：温度105℃，维持时间30min

装载量：5层实际的灭菌程序：温度101℃—104℃，维持时间25min-29min

装载量：7层设定的标准程序是通过验证确定的，是行之有效的。为什么不按照行之有效的程序进行？4妇幼医院龟分枝杆菌感染事件启示直接感染源为手术所使用的刀片和剪刀而浸泡刀片和剪刀所使用的强化戊二醛导致手术所用器械未达到灭菌效果

消毒灭菌剂因为配置错误使用不当消毒剂本身浓度产品说明存在的问题5宿州事件启示

2005年12月11日，安徽省宿州市某医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。

原因：10例手术器械，9例未经压力蒸汽灭菌，而采取了浸泡灭菌。6气性坏疽感染事件启示

2007年1月，某医院发生术后气性坏疽感染事件，经调查核实，该医院手术室将一外伤手术后的器械使用后，进行清洗、包装送消毒供应室灭菌，灭菌后再次用于择期骨科手术，术后该病人发生气性坏疽感染。原因：手术器械清洗不彻底，致使灭菌失败，造成气性坏疽感染事件

7剖宫产手术切口感染事件启示

2009年12月，某中心卫生院发生剖宫产患者手术切口感染事件。该事件后果严重，影响恶劣，其38名剖宫产患者中，有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染病原菌为快速生长型分支杆菌，手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。

原因：该院手术器械清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针等用戊二醛浸泡；对手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测；手术用的外科手消毒剂不达标8消毒供应中心

CSSD

目的重复使用医疗器械通过清洗消毒及灭菌，确保提供优质医疗服务和有效控制医院感染。

是承担医院内所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门9

消毒供应中心CSSD

是医院医疗安全医疗质量的保障。是医院医、教、研各项工作开展的基础保障。是医院感染控制关键、重要的环节、重点科室10消毒供应中心

CSSD器械处理的范围进入人体无菌组织。器官。腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。11感控管理基础质量控制

是指消毒供应中心在生产或工作过程中必须的人员、机器、环境、材料基础条件的质量控制。过程质量控制

是指对重复使用医疗器械处理的全过程的质量控制。12基础质量控制

是医疗机构的责任人、各职能部门和管理者最基本的管理职能要求。医院责任人、各职能部门应将消毒供应中心的基础质量管理纳入医院的发展规划及医疗质量控制。应认识到高精尖技术的发展与成功必须建立在雄厚的常规的基础条件之上。因而，应重视消毒供应中心的基础质量控制，才能降低医院感染的风险，是保障医疗器械安全有效地重要措施。13人力资源的要求是指人力资源配备中的人员的素质、能力及数量等要求，合理的配备、使用各类人员是质量控制的首要环节。依据CSSD工作量及岗位需求合理，科学配置，有职业素质、工作能力及适当数量的人员。管理者过程质量控制者技术操作者普通操作者14人力资源的要求人员配备注意事项工作量的测算：应注意定质、定量、定时、定范围人员配备：应注意数量与质量，护士、技工、普工，污区：1：1：3新老搭配、粗细搭配、快慢搭配、相互督促、各行其道、各负其职、相互协调、保质保量。15设备设施的要求医院根据CSSD的规模、任务、工作量及器械的形态和性质，合理的配置专用设备设施。污染区：应有回收器具、回收车、分类台、清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗器、清洗消毒机及相应的清洗操作用物，如清洗消毒机应配实性器械清洗消毒车架及篮筐、管腔清洗消毒架、杯、罐清洗消毒架、牙钻清洗消毒架等等。包装区：应有器械检查台、带光源放大镜、包装台、器械柜、敷料检查台、敷料包装台、包布存放架、敷料柜、包装切割机、热封机、干燥设备及清洁物品载运的设备。消毒灭菌设备：应有脉动真空压力蒸汽灭菌器、低温消毒灭菌器。存放区：应有储存架、运送车、下送下收清洁车。防护用品：应有圆帽、口罩、隔离衣、防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩及污染区应配洗眼装置等。所配专用设备设施必须符合国家相关的产品标准要求，具有完好的性能，及有效的程序设定。16环境条件要求建筑要求医院CSSD的新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求，进行充分论证。CSSD宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。建筑面积应符合医院建设方面的有关规定，并兼顾未来发展规划的需要。建筑布局应分为辅助区域和工作区域。17环境条件要求地面和墙面工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。18环境条件要求建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。三个独立的作业区域：去污区检查包装、灭菌区无菌物品储存区

内部应严格划分去污区、检查包装区和无菌存放区。19环境条件要求区域功能设置去污区：CSSD内对重复使用的诊疗器械、器具和物品，进行回收、分类、清洗、消毒（包括运送器具的清洗消毒等）的区域，为污染区域。检查、包装及灭菌区：CSSD内对去污后的诊疗器械、器具和物品，进行检查、装配、包装及灭菌（包括敷料制作等）的区域，为清洁区域。无菌物品存放区：CSSD内存放、保管、发放无菌物品的区域，为清洁区域。20通道规划污物通道清洁通道无菌通道独立无交叉通畅在相邻区域之间设置缓冲间要求环境条件要求21环境条件要求科学设计规划建立屏障进行区域分隔相互隔离的工作流程相互隔离的工作区域两个相连工序相邻人员流动和物流为单向流程设计。建立空气的压差，对空气流动方向进行控制科学的建筑布局22环境条件要求物流强制性的单向流动洁污分流：物品由污到洁，不交叉、不逆流人流缓冲室专用出入口气流建立空气的压差由洁到污递减：空气流向由洁到污；去污区保持相对负压；检查、包装及灭菌区保持相对正压。23工作区域温度、湿度、机械通风的换气次数要求

环境条件要求24医用耗材质量要求清洁剂：根据器械的材质、污染物种类选择适宜的清洁剂。中性清洁剂酸性清洗剂酶剂清洗剂消毒剂：应选择安全、低毒、高效的消毒剂。洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯水或蒸馏水供应。25医用耗材质量要求润滑剂：应为水溶性，于人体组织有较好的相溶性。包装材料：应符合GB/T19633要求。包裹材料皱纹纸无纺布纺织布硬质容器纸塑袋灭菌监测材料：应符合标准要求。注：所用的耗材应满足医用级材料。26进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手。离开供应室污染区时，必须洗手并消毒。戴手套之前、脱手套之后必须洗手。进行物品下收下送前后均要洗手。进行各种包装操作前后均要洗手。被污染或疑似污染时，随时洗手。接触清洁物品和无菌物品之前，必须洗手。接触污染物品之后，必须洗手并消毒。手卫生要求27再生器械流程控制

诊疗器械、器具和物品处理的基本原则通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按照本标准第6章要求进行处理。应根据WS310.11的规定，选择清洗、消毒或灭菌处理方法。清洗、消毒、灭菌效果的监测应符合WS301.3的规定。耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，CSSD不同区域人员防护着装要求应符合附录A的规定。设备、药械及耗材应符合国务院卫生行政部门的有关规定，其操作与使用应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。28再生器械流程控制回收程序分类程序清洗程序消毒程序干燥程序器械检查与保养程序包装程序灭菌程序储存程序无菌物品发放程序10个标准诊疗器械、器具和物品处理的操作流程29CSSD消毒灭菌中感染控制管理理念标准预防重视清洗注重环节质控完善质量监测30标准预防无论病人是否为血液传染的疾病，所有病人的血液及体液皆视为具有传染性。主要措施包括：洗手、戴手套、穿隔离衣、戴护目镜、抗针刺容器。应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，

CSSD不同区域人员防护着装要求应符合附录A的规定31CSSD不同区域人员防护着装要求

注：√应使用Δ：可使用﹟具有防烫功能的手套32

标准的操作程序是感染控制的关键使用科室/部门污染器械去污区回收-清点-分类-清洗-消毒检查包装及灭菌区干燥-检查保养-配置-包装-标记-灭菌无菌物品存储区检查-分类-上架-发放使用科室/部门33回收使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置；重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收，避免反复装卸。回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。是指回收可重复使用诊疗器械、器具和物品，污染回收操作的重点是防止污染扩散。34

回收在封闭状态下从使用地点运送到污染区。运送器械的容器应为带盖的转运箱、封闭的下送车。它们可以单独使用，也可以结合使用。重复使用的器械可使用原有的包装进行包裹封闭，或直接放入专用封闭容器中。回收人员集中进行污染回收，回收中应做好自我防护。回收人员应携带快速手消毒液，注意保持手卫生。在回收过程中污染的手不得接触清洁的物品和公共设施。35回收中强调规定

被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品回收方法：

应使用黄色医疗垃圾袋双层封闭包装标明感染性疾病名称放置于污染物品封闭容器中进行单独回收处理36

回收工具的处理回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。回收污染物品的用具，宜集中清洗、消毒和周转使用。均应一用一清洗或消毒后干燥备用。使用热力消毒时消毒温度90℃，1min，AO值600。化学消毒通常使用含氯消毒剂擦拭消毒，有效氯浓度1000mg-2000mg/L。37

准确清点核对回收器械的数量及质量。根据器械材质、形状、污染状况等进行清洗前分类处理分类

应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类处理。38影响清洗质量的因素污染物的性状器械材质和形状清洗介质（水、清洗剂）清洗工艺方法（温度、时间、机械力）清洗设备运行程序等清洗清洗是保证无菌物品质量的重要环节39灭菌方法选择

根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方法应遵循以下原则：保护被消毒灭菌物品不受损坏确保消毒灭菌的可靠性56压力蒸汽灭菌

分类：根据排放冷空气的方式和程度不同分为下排气式压力蒸汽灭菌器预真空压力蒸汽灭菌器脉动真空压力灭菌适用范围：适用于耐高温、不怕湿的医疗器械的灭菌灭菌操作方法：灭菌器操作方法遵循生产厂家的使用说明或指导手册。

57压力蒸汽灭菌器灭菌参数

硬质容器和超重的组合式手术器械，应由供应商提供灭菌参数58注意事项严格执行操作程序，操作人员应经岗前培训，持证上岗。灭菌设备应每日检查一次，检查内容包括：门框与橡胶垫圈有无损坏、是否平整门的锁扣是否灵活、有效压力表在蒸汽排尽时是否到达零位蒸汽调节阀是否灵活、准确正确装载灭菌物品运行中注意观察蒸汽是否存在泄漏，压力和温度情况具体操作步骤、常规检查保养，应按照厂方说明书的要求执行59快速压力蒸汽灭菌分类:

下排气、预真空正压排气法适用范围：适用于对裸露物品的灭菌、应急物品的灭菌处理不适宜选用此类设备进行常规灭菌灭菌操作方法：灭菌参数如时间和温度由灭菌器性质、灭菌物品材料性质、是否裸露而定60快速压力蒸汽灭菌61注意事项使用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品快速压力蒸汽灭菌方法可不包括干燥程序运输时避免污染4h内使用，不能储存快速压力蒸汽灭菌62干热灭菌适用范围用于高温下不损害、不变质、不蒸发物品的灭菌；用于不耐湿热的器械的灭菌；用于蒸汽或气体不能穿透物品的灭菌，如玻璃、油脂、粉剂和金属等制品的消毒灭菌灭菌温度和时间160℃，2h170℃，1h180℃，30min63干热灭菌注意事项：玻璃器皿灭菌前应干燥选择有利于热传导的包装材料灭菌时物品勿与灭菌器底部及腔体内壁接触灭菌结束后要待温度降到40℃以下方可打开灭菌器物品包装不宜过大，不超过10CM×10CM×20CM，安放的物品不能超过灭菌器高度的2/3，物品间应留有充分的空间油剂、粉剂的厚度不超过0.6cm，凡士林纱布条厚度不超过1.3cm有机物品灭菌时，温度应≤170℃。具体操作步骤、常规检查保养，应按照厂方说明书的要求执行64100%EO用药量：100%EO170g，温度37℃，作用3小时，整个循环5.5h。温度55℃，作用1小时，整个循环3.75h环氧乙烷灭菌65环氧乙烷灭菌适用范围适用于包括电子仪器、光学仪器、医疗器械、内镜、透析器等不耐热、不耐湿的医用物品的灭菌处理。不适用于食品、液体、油脂类和粉剂类的灭菌灭菌参数温度37℃，作用时间3h，整个循环5.5h温度55℃，作用时间1h，整个循环3.75h解析时间为60℃时解析8小时，50℃解析12小时。具体操作方法按照生产厂家的使用说明书。66环氧乙烷灭菌注意事项：灭菌物品上不能有过多水分或水滴，以免影响灭菌效果。装载物品应使用金属篮筐或金属网架，物品之间留有空隙灭菌物品不能接触柜壁。装载量不能超过灭菌器总体积的80%。包装材料应选用医用皱纹纸、纸塑复合袋、通气型硬质容器等。金属和玻璃材质的器械，灭菌后可立即使用。灭菌物品中残留环氧乙烷应低于15.2mg/m3；灭菌环境中环氧乙烷的浓度应低于2mg/m3。残留环氧乙烷排放应遵循生产厂家的使用说明或指导手册，设置专用的排气系统。排出的残余环氧乙烷经无害化处理符合国家环保规定。环氧乙烷灭菌器及气瓶或气罐应远离火源和静电。气罐不应存放在冰箱中。67适用范围适用于不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌.灭菌过程包括:抽真空注入过氧化氢射频电厂激发产生等离子体维持灭菌时间压力恢复灭菌温度≤50℃灭菌周期时间28—75min

具体操作可按产品说明书执行。过氧化氢等离子体灭菌68过氧化氢等离子体灭菌注意事项灭菌物品须干燥，带水分潮湿的物品易造成灭菌失败。灭菌物品必须使用专用包装材料和容器。灭菌的物品中不可有植物性纤维材质，包括：纸、海绵、棉布、木质类、油类、粉剂类等。不锈钢材质长度不超过500mm,直径不小于1mm。聚乙烯和铁氟龙材质长度不超过2米,直径不小于1mm。当物品长度大于1米小于2米,直径大于1mm小于5mm时，需使用增强剂。每次灭菌循环中，应在包内放化学指示卡，严格监测灭菌效果。装载时塑面须朝向一个方向；灭菌物品不得接触灭菌腔内壁；灭菌物品装载高度距腔体顶端8cm。每次灭菌循环应将不同类物品混放，不能只放金属类物品。不可用于植入物的灭菌。具体操作步骤、常规检查保养，应按照厂方说明书的要求执行。69适用范围适用于对湿、热敏感、易腐蚀的医疗用品的灭菌。

灭菌方法低温甲醛灭菌器必须有良好的甲醛定量加入和气化装置。灭菌程序包括：预热、抽真空、通入气化甲醛、灭菌、排出残留甲醛气体、灭菌腔压力与大气压力平衡。在灭菌过程中须保持预定的温度、灭菌剂浓度、压力和湿度。灭菌温度是50—80℃，相对湿度80%-90%，灭菌时间为30—60分钟，甲醛使用浓度为35%。具体操作可按产品说明书执行。低温甲醛蒸汽灭菌70低温甲醛蒸汽灭菌注意事项用甲醛灭菌时，必须在甲醛灭菌器中进行，不可用自然挥发法。灭菌器必须有可靠的密闭性能，灭菌过程中不得有甲醛气体漏出。灭菌温度和湿度对消毒效果影响较大，保持恒定的相对湿度和温度。灭菌物品摊开放置，中间应留有一定间隙，物体表面应尽量暴露，以便甲醛气体有效地与之接触。包装材料不宜用聚乙烯膜、玻璃纸，因甲醛难以穿透。灭菌后一定要去除残留甲醛气体，可用抽气通风或用氨水中和法。具体操作步骤、常规检查保养，应按照厂方说明书的要求执行。71朊毒体污染的处理流程疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再按常规进行处理压力蒸汽灭菌选用134℃～138℃，18min132℃，30min，121℃，60min注意事项使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。72气性坏疽污染的处理流程气性坏疽污染的处理流程应符合《消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再按照标准处理程序处理。73突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求，执行国务院卫生行政主管部门组织制定的相关技术标准、规范和控制措施进行消毒。制定专项的消毒流程，执行先消毒、后清洗的操作步骤。医院感染爆发事件中应依据医疗机构医院感染管理和相关部门规定进行消毒和防控。74灭菌过程的质量控制良好的蒸汽蒸汽的质量定期对用于灭菌的蒸汽进行检查确保蒸汽的含水量低于3%应符合压力蒸汽灭菌器蒸汽用水标准有效的消毒灭菌过程设备运行前准备设备运行前准备运行操作灭菌后卸载完善灭菌过程的监测75灭菌过程的质量控制

有效的消毒灭菌过程76设备运行前准备

灭菌器压力表应处在“零”的位置记录打印装置处于备用状态灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁扣灵活、安全有效灭菌柜内冷凝水排出口通畅，柜内壁清洁检查电源、水源、蒸汽、压缩空气预真空灭菌器预热后应进行BD试验。监测合格后使用灭菌器安全检查灭菌器预热77灭菌装载

下排气灭菌器装载量不得超过柜室容积80％预真空高压蒸汽灭菌器的装载量不得超过柜室容积90％预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量又分别不得小于柜室容积的10%和5%，以防止“小装量效应”灭菌器械装载应使用专用灭菌架或篮筐装载装载时器械不要堆放，灭菌包之间应间隔一定距离≥2.5cm使用下排气灭菌器时，较大的不易灭菌的包放上层，较易灭菌的小包放下层物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止吸入冷凝水78灭菌装载

尽量将同类器械一起灭菌如果不同类器械必须同时灭菌，织物类器材应放置在上层金属器械类器械放置在下层，以防止冷凝水流到下层物品上手术器械包应平放盆盘碗类器械应当斜放或倒立织物类器材应竖放启闭式筛孔容器应将筛孔打开自动启闭式筛孔容器应平放玻璃瓶等底部无孔的器皿类器材应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出79灭菌卸载灭菌物品取出后放置于远离空调或冷空气入口的地方，待冷却30分钟后再从搁架上取下物品在完全冷却前，不要放到金属或冷的表面上，防止产生冷凝水冷却过程中的物品不要用手触碰检查灭菌包干燥情况，如果包装外表或胶带的表面上有明显的水滴或湿迹，应该被视为湿包即灭菌失败检查化学指示胶带是否达到已灭菌的色泽，未达要求到或有疑点者，不可