麻醉病人的护理

麻醉病人的护理学习目标

理解：比较不同麻醉方式的特点分析常见麻醉的主要并发症出现的原因掌握：各种麻醉的概念及护理（熟悉麻醉前及麻醉后的护理评估、护理诊断及问题）运用：为麻醉前病人提供健康指导识别麻醉病人出现的并发症，并提出相关处理措施为麻醉期间及麻醉恢复期病人提供监护麻醉意外致死案例一位名叫小薇的花季少女，在收到大学录取通知书的前几天，在医院做无痛人流手术时，由于麻醉出现意外，昏迷10天后永别亲人。痛失爱女的家人向医院提出100万元索赔。该院在给小薇家属的书面材料中写道：当天下午5时20分，医院给小薇实行“丙泊酚”静脉麻醉人流手术。5时33分，患者突然出现呼吸抑制，心跳骤停，医生立即按压胸部，进行人工呼吸，给患者吸氧。5时35分，心跳恢复，医院采取脑保护等措施。7时40分，一名主任医师赶赴德阳会诊。麻醉意外致死案例第二天上午，昏迷中的小薇转院抢救。医院在那份给家属的书面材料中称，考虑到小薇家属的实际困难和从人道主义出发，医院先垫付了34000元费用抢救小薇。28日晚9时15分经抢救无效死亡。女儿死后，在家属的强烈要求下，医院才复印了病历给家属。据天津一家大医院的专家从病历上分析：“出现呼吸、心跳停止时，医师未及时发现，仍在继续手术，以致病人的麻醉意外不可恢复。主要内容CONTENTS局部麻醉03椎管内麻醉04全身麻醉0502麻醉前工作01概述麻醉的发展史公元2世纪华佗的“麻沸散”1846年Morton美国麻省总院乙醚麻醉现代麻醉学的开始概述麻醉（anesthesia）是指用药物或其他方法使病人的整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的麻醉学的范畴

现代麻醉学研究范畴有了很大的拓展，包括了：临床麻醉学(clinicalanesthesia)急救复苏学（first-aidandCPCR）重症监测治疗学（IntensiveCareUnit，ICU）疼痛治疗学（Painmanagement）麻醉治疗学由于麻醉学科的内涵不断拓展，卫生部定义麻醉学为二级学科，临床一级科室，为学科的发展构建了合理的架构。8概述麻醉的分类中枢神经意识丧失周围神经意识清醒吸入麻醉静脉麻醉(generalanesthesia)局部麻醉(localanesthesia)(intrathecalanesthesia)主要内容CONTENTS局部麻醉03椎管内麻醉04全身麻醉0502麻醉前工作01概述麻醉前病人的护理护理评估（麻醉前评估）1.健康史年龄、性别、饮食习惯、嗜好（吸烟、饮酒等）、既往麻醉史与手术史、药物使用情况（降压药、降糖药等）2.身体状况

（1）心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能情况。

（2）水、电解质和酸碱平衡情况。

（3）牙齿有无缺损、松动、有无假牙。

（4）有无脊柱畸形或骨折，有无椎间盘突出。（5）穿刺部位皮肤有无感染等。11麻醉前病人的护理护理评估（麻醉前评估）3.辅助检查：（1）实验室检查：血、尿、便常规，出凝血时间，生化（电解质、肝肾功能），乙肝五项+甲丙肝抗体等。（2）心电图（ECG），胸部X线检查。（3）针对性检查（内镜、CT、MRI等）。4.心理社会状况5.麻醉方法的选择：以病人身体情况、病情程度、手术部位与范围等选择麻醉方法。12分级健康状况麻醉前工作ASA（Anesthesiologists）病情分级第1级没有全身性疾病，仅有局部的病理改变第2级有轻度到中度脏器（心、肝、肺、肾和中枢神经系统）病变，但其功能代偿良好第3级有重度脏器（心、肝、肺、肾和中枢神经系统）病变，但其功

能尚能代偿第4级有危及生命的全身性疾病第5级存活机会小，处于濒死状态，手术是唯一的治疗措施，如腹主动脉破裂或严重脑损伤麻醉前病人的护理护理诊断1．焦虑（anxiety）与担忧麻醉效果和预后等有关。2．知识缺乏（deficientknowledge）缺乏麻醉前的配合等有关知识。3．潜在并发症（potentialcomplication）局麻药物的毒性反应、血压下降、心律失常、呼吸道阻塞、呼吸抑制、腰麻后头痛、全脊髓麻醉等。（一）提高麻醉耐受力

改善营养状况、纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。

治疗现存的疾病。（二）心理护理

针对病人的心理状态，进行解释、说服和安慰，简单介绍麻醉施行方案及配合方法，以取得合作，并消除对麻醉的恐惧与不安心理。

与家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后可能发生的问题。征得家属同意后，签麻醉同意书。（三）胃肠道准备择期手术麻醉前12h禁食、4h禁饮；

小儿：术前禁食(奶)4-8h，禁饮2-3h；急症病人：粗胃管抽吸或清醒气管内插管。麻醉前病人的护理护理措施15

（四）麻醉前用药用药目的

⑴镇静，使病人情绪安定而合作，消除患者紧张、焦虑及恐惧心理。⑵抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。⑶减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。⑷提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。用药原则与方法根据病情、年龄、麻醉方法，选择药物种类、剂量、用药途径和用药时间。口服、肌注麻醉前病人的护理护理措施麻醉前工作麻醉前用药常用药物镇静药：地西泮催眠药：苯巴比妥钠镇痛药：吗啡、哌替啶抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱抗组胺药：异丙嗪术前晚给药术前30分钟给药主要内容CONTENTS局部麻醉03椎管内麻醉04全身麻醉0502麻醉前工作01概述局部麻醉又称局麻，是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术局部麻醉常用局麻药物分类酯类：包括普鲁卡因、丁卡因等在血浆内被胆碱酯酶分解酰胺类：包括利多卡因、布比卡因等被肝微粒体酶系分解不良反应毒性反应过敏反应常见局麻药普鲁卡因利多卡因布比卡因丁卡因麻醉强度141610毒性141012表面麻醉不用高浓度(2-4%)高浓度(2-4%)0.5%-1%局部浸润0.25-1%0.25-5%0.25%少用神经阻滞1-2%1-2%0.25-0.5%0.2-0.3%持续时间(min)4560-1205-7h120-180最大剂量(mg)10005002007521局部麻醉毒性反应

表现中枢毒性：舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、言语不清、肌肉颤搐、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止心血管毒性：心律失常、心肌收缩力减弱、心排出量减少、血压下降，甚至心脏停搏局部麻醉毒性反应原因用药过量误入血管药物局部吸收快病人全身情况差预防注意用药剂量适当应用肾上腺素预防用地西泮或巴比妥类药物局部麻醉过敏反应

表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压以及血管神经性水肿等，重时危及生命处理：静脉注射肾上腺素，给予肾上腺糖皮质激素和抗组胺药物肾上腺素能使局部血管收缩，可延缓局麻药吸收，加快起效时间，增强阻滞效能，延长作用时间，减轻局麻药的毒性反应，还能消除普鲁卡因和利多卡因的扩张血管作用，减少创面渗血。高血压、心脏病等患者忌用肾上腺素；终末血管不能加用肾上腺素：指趾、阴茎等。局部麻醉常用局部麻醉方法表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞（臂神经丛阻滞、颈神经丛阻滞、肋间神经阻滞、指趾神经阻滞）表面麻醉表面麻醉：将渗透性强的局麻药施用于粘膜表面，透过粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。适用于：五官2%~4%利多卡因常用局部浸润麻醉沿手术切口由浅入深注入，阻滞组织中的神经末稍而达到麻醉作用。0.5%普鲁卡因或0.25%~0.5%利多卡因应用最广是临床上应用最广的局麻方法28局部麻醉区域阻滞麻醉围绕手术区底部注药，在四周及基底阻断通向手术区的神经干和神经末梢。

适用于：局部肿块切除30神经阻滞麻醉（传导）将局麻药注入神经干、丛、节周围，阻滞其神经传导而使其支配区域产生麻醉作用。颈丛阻滞31臂丛阻滞适用于：上肢或肩部手术32肋间神经干阻滞33局部麻醉局部麻醉护理注意毒副反应的观察与护理神经阻滞麻醉病人还应注意观察有无膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征、气胸等相关并发症发生思考

局麻患者手术时，一般无麻醉医生监护，护理人员如何预防不良反应的发生，又如何及时发现和处理？主要内容CONTENTS局部麻醉03椎管内麻醉04全身麻醉0502麻醉前工作01概述椎管内麻醉椎管内麻醉（intraspinalanesthesia）是指将局部麻醉药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外腔阻滞麻醉。

39穿刺针或导管误入血管

原因：由于血管扩张或未回抽就注药所所致，出现麻药中毒反应。

处理：吸氧、控制惊厥、补液维持循环。导管折断

原因：多因导管质差、拔管技术不当所致。表现：拔出后导管短缺。

处理：预防为主，规范操作技术，一旦发现，夹出或切开取出。麻醉后并发症的观察与护理硬膜外血肿原因：硬膜外腔血管损伤所致。表现：较大可压迫脊髓引起截瘫。出现下肢感觉运动障碍。

处理：避免强行操作；卧床休息、止血剂、早期(<8小时)手术切开椎板，清除血肿清除。硬膜外脓肿原因：无菌操作不严，血肿感染后所致。表现：出现全身与局部感染征，腰部剧痛，咳嗽、弯颈、屈腿疼痛加剧；高热、寒战神经根反射性疼痛，同时棘突压痛和叩痛截瘫

处理：应用大量抗菌素，及早切开排脓。麻醉后并发症的观察与护理主要内容CONTENTS局部麻醉03椎管内麻醉04全身麻醉0502麻醉前工作01概述全身麻醉最常用的麻醉方法，表现为神志消失，全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛特点：可逆、易控、不留后遗症分类根据全身麻醉药物给药途径的不同分为：吸入麻醉：经呼吸道吸入静脉麻醉：经静脉注入复合麻醉：手术中联用两种以上麻醉药物和方法基础麻醉：利用某些药物使病人进入类似睡眠（但非麻醉）的状态60吸入麻醉(inhalationanesthesia)

是将气体或挥发性液体麻醉药经呼吸道吸入而引起全身麻醉作用的方法。在临床麻醉中应用最为广泛。吸入麻醉常用药物有氧化亚氮、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。61静脉麻醉(intravenousanesthesia)是一种将静脉麻醉药注入病人静脉内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。62气管插管63脱下颌法64经口气管插管术65经鼻腔明视气管插管66流量计蒸发器贮气囊气源呼吸管呼吸活瓣CO2吸收器全身麻醉全身麻醉深度的判断并发症主要原因主要表现呼吸道梗阻呕吐与误吸呛咳、呼吸困难，甚至窒息下颌肌肉松弛致舌后坠鼾声麻药刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困难、喉及胸部干湿啰音麻药刺激诱发喉痉挛吸气困难、喉部高调鸡鸣音呼吸抑制麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深度变化呼吸衰弱，甚至呼吸停止肺炎及肺不张误吸、痰稠致呼吸道阻塞发热、胸痛、胸部干湿啰音血压下降失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对心血管活动的抑制收缩压低于80mmHg或下降超过基础值的30%心律失常手术刺激、缺氧、体温过低心动过速或过缓体温失调全麻药致中枢性体温调节障碍高热与惊厥，小儿多见苏醒延迟或不醒与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有无呼吸和循环系统并发症等因素有密切关系昏睡不醒、瞳孔散大、偶有无意识撕抓伤口等意外全麻并发症的观察69护理诊断有窒息的危险低效性呼吸状态心排血量减少体温过高或体温过低围手术期受伤的危险（一）严密观察病情变化应专人护理：测BP、HR、RR（每15~30min）；唤醒病人，常规吸氧；体位：去枕平卧位，头偏向一侧；保暖：多数全麻病人体温过低，应注意保暖，用保温毯及热水袋时，谨防烫伤；防损伤：苏醒过程中常有躁动现象，应妥善保护，防止坠床、外伤、抓脱敷料及管道。护理措施71（二）维持呼吸功能：预防和及时解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。（1）防治误吸：严格禁饮食（急症饱食？）；去枕平卧头偏向一侧；清理口鼻内呕吐物；气管插管，清理气道。（2）防治舌后坠：托下颌法（3）呼吸道分泌物过多：吸引器吸引。（4）喉痉挛：面罩给氧，环甲膜穿刺，应用肌松剂，气管插管，控制呼吸；（5）呼吸抑制：加压给氧，气管插管机械通气。护理措施（一）观察生命体征

1、呼吸系统（频率、弧度、肺部罗音、血氧饱和度、血气分析等）

2、循环系统（BP、CVP、心功能、心电图、未稍循环、尿量、中枢神经等）

麻醉恢复期护理73

（二）拔管条件（气管内插管）

１.意识及肌力恢复。

２.自主呼吸恢复，无呼吸困难表现：

①潮气量>5ml/kg；②肺活量>15ml/kg；③呼吸频率15次/min；