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文档简介

病历书写基本规范病历是医护人员进行医疗服务的重要组成部分，也是医疗质量管理的重要依据之一。良好的病历书写不仅有助于医护人员做好诊疗工作，还能保护患者的权益和医学研究的可靠性。本文介绍病历书写的基本规范，希望对广大医护人员有所帮助。病历书写的结构病历应按照一定的结构来书写，以便于医护人员及时准确地获取病史、诊断及治疗情况等信息。一般来说，病历由以下几部分组成：基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址等，以及就诊时间、医院和科室信息等。主诉：患者来就诊时所述的主要症状、疾病情况。现病史：对患者当前的症状、体征、疼痛部位等情况进行描述。既往史：包括疾病、手术、外伤、药物过敏等。个人史：包括吸烟、饮酒、婚育史等。体格检查：对患者的身体状况进行检查，包括生命体征、身高、体重、心肺听诊、腹部触诊等。辅助检查：包括化验、影像学检查、病理检查等，对疾病的诊断和治疗起到重要作用。诊断：对患者的疾病进行诊断，并记录在病历中。治疗计划：根据诊断结果制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、生物治疗等。随访和预后：对患者的治疗过程以及预后情况进行记录和跟踪。病历书写的要求为了保证病历的原始资料性、完整性和真实性，医护人员在书写病历时应该遵循以下要求：书写规范：病历应该清晰易懂，字迹工整，符合书写规范。记录详尽：在病历中要详细记录患者的病史、诊断及治疗情况，确保信息的完整性。真实性和客观性：病历上的记录应该真实可靠，客观中立。医护人员要根据实际情况进行记录，尽量避免主观臆断和歧义。保密性：患者的个人信息应该得到保护，医护人员不得将病历泄露给未经授权的人员。时间记录：对于病历中涉及到的治疗措施、用药以及辅助检查等均应记录相应的时间。核实和修改：避免不必要的错误，医护人员在书写病历时应核实和修改，确保准确无误。病历书写的注意事项规范使用缩写：为避免病历中出现歧义和误解，医护人员在书写中应该规范使用缩写。避免涂改：医护人员在病历书写过程中应尽量避免涂改，如确需改动应在修改前加注说明。签名保管：医护人员在病历最后添加个人签名，并应妥善保管。描述详尽：医护人员在记录时应将问题描述详尽，对于页面不足的情况可以以追加页的方式补充。合理排版：病历应该合理排版，便于查阅和阅读，应将病历封面规范印制，按照病历格式分类存储。总结病历书写是医疗服务中不可或缺的工作，良好的病历书写能有效提高诊疗水平和医疗质量，保护患者权益和医学研究的可靠性。

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