鲍曼不动杆菌专家共识解读2014

《2012中国鲍曼不动杆菌感染

诊治与防控专家共识》解读2014-5-15Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布（%）

标本种类总株数不动杆菌属（%）鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液标本9533254(2.7)200(2.1、78.7)血液5648220（3.9）191（3.4、86.8）脑脊液+无菌体液2410180（7.2）168（6.7、93.3）伤口脓液2489180（7.2）168（6.7、93.3）合计478505523（11.5）4949（10.3、87.8）国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加PUBMED近10年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为2069篇，其中后5年与前5年相比，增长近3倍国内CNKI学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度逐年增加现代医院感染最重要的问题是－MDRO多重耐药菌感染，导致：病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制抗菌药物控制不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种：

①鲍曼不动杆菌（Abaumanii）②醋酸钙不动杆菌（Acalcoacelicus）③溶血性不动杆菌（Ahaemolyticus）④约翰逊不动杆菌（Ajohnonii）⑤洛菲不动杆菌（Alwoffii）⑥琼氏不动杆菌（Ajunii）⑦耐放射性不动杆菌（Aradioresistens）鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。

临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。强大的环境生存能力不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性球杆菌、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面20℃-30℃环境下生长良好，抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天，

远远超过其他革兰阴性杆菌特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活不动杆菌属为G-非发酵菌，至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占90%以上，同时也是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播人体传染源非生命体传染源患者定植皮肤咽喉腋窝腹股沟会阴部消化道感染患者肺炎、支气管炎血流感染尿路感染中枢神经系统感染腹膜炎皮肤和软组织感染健康护理工作者经手传染医疗器械呼吸机听诊器监护仪静脉泵支气管镜血压表套袖等医院环境床垫、床头框架枕头窗帘洗涤槽垃圾桶电脑键盘等1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植皮肤定植伤口定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略共识目的及意义共识专家团核心编写人员：何礼贤施毅俞云松倪语星王明贵邱海波胡必杰王辉张菁石岩陈佰义杨毅共同发起人：

钟南山谢灿茂王辰刘又宁沈志祥刘大为黄晓军邵宗鸿徐英春马小军王爱霞汪复张婴元李光辉席修明周建新管向东周新等共识主要内容概述：共识目的和意义流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他鲍曼不动杆菌感染防控10MDR、XDR、PDRAB进行定义？第一部分：共识目的和意义MDR：多重耐药是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。XDR：广泛耐药

是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株。PDR：全耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株。XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感全耐药包括药物当时所能得到的药物当地能提供的药物有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122具抗假单胞菌和不动杆菌5＋1＋2类药物抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）氟喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素四环素替加环素多黏菌素

第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制

（1）革兰阴性细菌构成（190,613株）20卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果大肠杆菌肺炎鲍曼不动杆菌绿脓杆菌ICU中GNB分离情况21卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果不动杆菌检出率逐年增加2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率(%)菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:19670%57%混合感染N=75例第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制

（2）头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上耐药状况2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)

耐药率(%)不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制

（3）

2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2005-2010年上海XX医院

鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年68.1%2010年鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16SrRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs

(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和过度表达AdeABC系统beta-内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰酶喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：PBP2氨基糖苷类：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2008;8(12):751-62第三部分：感染病原学诊断鲍曼不动杆菌是条件致病菌感染或定植，临床很难区分规范标本送检菌株特性及目前鉴定现状药敏的建议鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响

鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧……仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的……不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第四部分：感染治疗原则（1）根据药敏试验结果

鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物联合用药

特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用较大剂量

疗程常需较长肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整混合感染，结合临床兼顾其他细菌

混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物

碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂药物名称优点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合剂舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性含舒巴坦的合剂(如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦的耐药性也逐渐增加1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物

利福平、多粘菌素E、替加环素药物名称优点缺点利福平利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对MDR鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性，因此在临床使用中，利福平一般不作为单药治疗多粘菌素E多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致血清中的药物浓度较低目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的临床研究有限，对于重度肺部感染患者，常规给药剂量可能疗效不佳1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量药物名称给药剂量给药途径亚胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV美罗培南500mgq8h—1hq8hIV多利培南500mgq8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天分2-4次给药1-3百万单位q8h

IV吸入替加环素首次给药100mg,随后50m