诊 断 学1 绪 论、问诊、水肿(end)

诊断学绪论

张红宾重庆医科大学附属第一医院血液科

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诊断学的概念及临床意义什么是诊断（diagnosis）？识别（identification)和判断(discernment)，表示通过病情学(nosography)和其他医学检查手段来揭示疾病的本质和确定疾病的名称的临床过程，即通过疾病的表现来识别疾病内在属性的程序。医生是“医学侦探（medicaldetective）”，在作出疾病诊断前必须广泛、充分和客观地收集患者临床资料，并借助一定的检查、检验手段去获得客观的证据。诊断学（diagnostics)定义它是研究诊断疾病基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。它是临床基础课、必修科、桥梁课、工具课及实践课。

临床诊断（clinicaldiagnosis）的重要性

★临床诊断是疾病治疗、预防及指导患者康复的重要依据和基础。

★临床诊断的确定，无论对病人还是医生都是十分重要的和严肃的。

★从一个医学生到一个能在临诊时提出初步诊断的临床医师，必须经过反复的临床实践。

病史采集（obtainmedicalhistory）

症状和体征（symptomsandsigns）

体格检查（physicalexamination）

实验室检查（laboratoryexamination）辅助检查（assistantexamination）

病历书写

诊断思维诊断学的主要内容症状诊断(symptomaticdiagnosis)症状(symptom)：指患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉（如发热、咳嗽等。问诊(inquiry)：医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。

通过问诊，即通过医生与患者之间的问与答，了解疾病发生、发展、变化的过程。问诊十分重要，许多疾病(感冒,支气管炎,疟疾,胆道蛔虫等)详细的病史采集,即问诊就可作出比较准确的初步诊断（primarydiagnosis）。病史采集

体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是客观存在的。它在临床诊断的建立中，发挥主导作用。

症状和体征可单独出现或同时存在。

阴性症状与阴性体征在疾病诊断中亦发挥重要的作用。症状和体征

体格检查：是医生用自己的感官(眼、耳、鼻、舌)和传统的辅助器具（听诊器、血压计、体温计）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。体征（sign)：对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观（objective)变化称体征。检体诊断(physicaldiagnosis)

基本方法:视诊（inspection）触诊（palpation）扣诊（percussion）听诊（auscultation）嗅诊（smelling）

基本要求:（1）高尚医德、仪表端庄、举止大方、态度和蔼、耐心细致（2）系统化、规范化、突出重点（3）环境合适（4）循序进行：可按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经反射、生殖器、肛门进行

诊断学学习的基本内容实验室检查是通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。

辅助检查如CT,ECG,TCD,肺功能、内镜检查等。实验室检查（laboratoryexamination)通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查。随着医学科学的不断发展，临床上各种高新技术的检查方法日新月异，层出不穷。病历记录将问诊、查体及收集的资料经过医学的思维加工，形成的书面记录（medicalrecord),它既是诊疗过程中形成的文本资料，也是患者病情的法律文件。诊断学的学习方法

诊断学的三心

正确的诊断思维

在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。临床思维包括两个要素:

1临床实践:发现问题,分析问题,解决问题2

科学思维:对具体临床问题比较,推理,判断的过程.

临床思维的定义

正确的诊断源于正确的诊断思维只有正确的诊断思维才能从众多的资料中有效地挑选出符合客观实际的证据只有正确的诊断思维才能在面临大量的临床资料和实验室资料时作到去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的分析、综合、推理与判断正确的临床思维的重要性

整体化原则(一元论)联系性原则（继起性、从属性）动态性原则具体性原则（个体化）社会性原则（人与自然、人与社会）临床诊断思维的原则既往史（pasthistory)患者既往的健康状况和过去曾患疾病。外科手术，输血史。预防注射。过敏史。系统回顾（reviewofsystems)目的：系统搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。内容：①呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。②循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、头晕。③消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、呕吐、呕血、腹痛。④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。⑤造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、乏力、头晕、眼花等。⑥内分泌系统及代谢：怕热、多汗、乏力等。⑦神经精神系统：头痛、失眠、意识障碍、情绪状态、智能改变等。⑧肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛萎缩，关节肿痛等。个人史（personalhistory)社会经历：出生地、居住地、受教育程度等职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。冶游史：不洁性交。婚姻史（familyhistory)未婚或已婚，配偶健康状况，性生活等。月经史（menstrualhistory)行经期（天）初潮年龄————————末次月经时间或绝经年龄月经周期（天）还包括经血的量和色，有无痛经与白带。生育史(childbearinghistory)妊娠与生育次数，流产，计划生育，避孕措施等。月经史和生育史家族史（familyhistory)双亲与兄弟姐妹子女的健康与疾病。有无同样的疾病有无遗传病思维的年龄和病因问诊的方法与技巧

怎么问？根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如“您今天来，有哪里不舒服？”。获得一些信息后，再着重追问一些重要问题。避免诱导性提问或暗示性提问。患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。问诊的方法与技巧尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。提问时要注意系统性和目的性。避免医学术语。有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。问诊的方法与技巧

仪表、礼节和友善，恰当的评价赞扬和鼓励。医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。问诊结束。特殊情况问诊缄默忧伤焦虑抑郁精神疾患多话唠叨愤怒敌意说谎，缺乏信任文化低下，语言障碍重危残疾肿瘤老年儿童常见症状水肿(edema)

Whatdoyoufind?

Edema!Filariasis

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elephantiasis水肿的定义

人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿胀。一般不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿等。

75%oftotalbodyweightiswater-50%-Intracellularvolume细胞内液-20%-Interstitialvolume组织间液-5%-Intravascularvolume细胞内液体分类按分布范围分类：①全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布。②局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。③体腔积液：液体积聚在体腔。如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。根据压之有无明显凹陷分类：凹陷性水肿：常为全身性的水肿。非凹陷性水肿：由于组织液蛋白质量较高（皮肤硬，按不下去）所

致，多为局部性水肿。按病因分类心源性水肿（cardiacedema)肾源性水肿(renaledema)肝源性水肿(hepaticedema)营养不良性水肿(nutritionaledema)粘液性水肿（myxedema)经前期紧张综合征药物性水肿(pharmacoedema)特发性水肿(idiopathicedema)其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合征、血管神经性水肿、老年性水肿。水肿发生机制正常人体中，血管内体液不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多体液积聚。movementoffluid去胸导管，锁骨下动脉降低水肿的特点►漏出液(transudate)：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100／μl►渗出液(exudate)：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500／μl

►隐性水肿(recessiveedema)：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%病生书P25►显性水肿(frankedema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷水肿的病因与临床表现

病因：主要是右心衰。机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度）,静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位)水肿特点：活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿ascendingedema）①首先出现于身体下垂部位（下垂部流体静水压较高）。②颜面部一般不肿。③水肿为对称性(symmetrical)、、凹陷性(pitting)。④通常有颈静脉怒张、肝肿大、胸水、静脉压升高。心源性水肿（cardiacedema)水肿的病因与临床表现病因：各型肾炎和肾病。发生机制：肾排泄水、钠减少细胞外液增多、毛细血管静水压升高。水肿特点：①晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿decendingedema）。②常伴有尿常规改变、高血压、肾功能损害。

肾源性水肿（renaledema)肾源性水肿与心源性水肿的鉴别病因：失代偿期肝硬化。机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴结回流障碍、继发醛固酮增多等。水肿特点：①主要表现为腹水。②也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。③头、面部及上肢常无水肿。肝源性水肿（hepaticedema)病因：①慢性消耗性疾病长期营养缺乏。②蛋白丢失性胃肠病、重毒烧伤等低蛋白血症或维生素B1缺乏。发生机制：血浆胶体渗压降低。水肿特点：①水肿从足部开始逐渐蔓延至全身。②水肿发生前常有消瘦、体重减轻。营养不良性水肿（nutritionaledema)病因：甲亢等。机制：组织液含蛋白量高。特点：为非凹陷性全身水肿，颜面及下肢较明显。粘液性水肿（myxedema)

特发性水肿

(idiopathicedema)

病因

原因不明，仅发生于女性机制

与体内雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平变化和对直立位体位有关

特点

仅发生于女性,单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验