胆囊结石护理和查房

腹腔镜胆囊切除术

护理查房XX人民医院普外科2016参加人员：护理部各位领导，外科护士长，外科护理骨干，普外科全体护士。地点：普外科医生办公室

大家都知道普外科临床常见的前五位疾病有阑尾炎，疝气，胆囊结石，大隐静脉曲张和甲状腺，胆囊结石是前五位疾病的第三位。腹腔镜下胆囊切除术是我们科开展的最早，也是做得最多的微创手术。今天查房的内容就是腹腔镜下胆囊切除术的整体护理。前言1、掌握胆囊结石疾病的相关知识。2、做好患者围术期护理，防止并发症发生。3、针对患者病情，做好护理评估，提出护理问题，落实护理措施。4、加强基础护理，强化健康教育，有效落实优服内涵。5、通过提问环节，全面了解该疾病。

查房目的病情介绍1疾病知识护理评估3内容大纲健康指导护理问题及措施245护士长提问6第一章节病情介绍Chapter

1病情介绍

患者5床，XXX，女，64岁，住院号XXXX，因查体发现胆囊结石2年，近期无明显诱因出现上腹部隐痛不适，来院就诊，门诊经B超检查示：胆囊大小约3.6*11.2cm，体积增大，形态饱满，胆囊壁厚约0.4cm，毛糙，胆囊底部见大小约1.0*1.0*0.5cm强回声，后半声影不活动，肝外胆管未见扩张，诊断为：胆囊结石。于2016.05.08.08:30收入院。既往身体健康，无高血压、心脏病、糖尿病史，无烟酒史，无药物过敏史。于20年前行甲状腺次全切除术。入院查体：T36.5C°P：76次/分R：18次/分BP：105/67mmHg

患者老年女性，神志清，焦虑，体格检查：右上腹深压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-），情绪稳定，压疮高危评分20分，跌倒坠床高危评分0分，生活自理能力评分100分。病情动态

2016/05/08（住院第1天）

医嘱完善相关检查，给予普外科一般护理常规，II级护理，流质饮食，妥善安置患者，向患者进行健康指导后患者情绪稳定。病人无不适，夜间间断睡眠约6小时。病情动态2016/05/09（住院第2天）患者病情平稳，情绪稳定，各项实验室检查结果均正常，心电图、胸部正侧位片及上消化道照影均未见异常。医生与家属沟通后，同意手术治疗。通知于2016.05.10.07:30在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，讲解围术期相关注意事项，遵医嘱嘱病人17点口服复方聚乙二醇电解质散2盒。患者情绪平稳。继续观察有无手术禁忌症，等待手术。

2016/05/10

（手术当日）

遵医嘱积极术前准备（清洁灌肠、备皮，清洁肚脐，置胃管，尿管等)，患者术前07:00测T36.8℃P76次/分R18次/分BP127/78mmHg。有效核对后于07:30接入手术室，在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，于10:00术毕带止痛泵、胃管和尿管返回病房，检查患者受压处皮肤，完整无红润。术后医嘱给予II级护理，禁饮食，持续吸氧4升/分，持续心电监护，持续胃肠减压，持续导尿，输液加抗生素、能量药物应用。患者神志清，精神差，平卧位，吸氧通畅4L/分，呼吸平稳，回病房时测T36.7℃，心电监护示：p72次/分R14次/分BP121/77mmHg，SpO2

99%。胃管通畅，引出淡绿色胃液少许，尿管通畅，引出尿液清晰，呈淡黄色，压疮评分20分，跌倒坠床评分8分，生活自理能力评分60分。密切观察患者病情变化。病情动态

2016/05/11（术后第1天）

患者精神好，情绪稳定，07:00测T37.1℃P72次/分，R18次/分，吸氧通畅，心电监护示各项生命指征正常。静脉止痛泵持续泵入效果好。病人自诉稍感疼痛，疼痛评分2分。遵医嘱停吸氧、停心电监护，停持续胃肠减压，停持续导尿，拔除尿管后自行排尿一次，色量正常，继续常规治疗，患者肠蠕动未恢复，肛门未排气，给予口腔护理每天两次。更换静脉留置针贴膜，检查留置针固定良好，受压部位皮肤无红润。生活自理能力评分70分，跌倒坠床评分4分，于15:00测T36.8℃

，P76次/分，R19次/分，责任护士及家属协助患者首次下床，床边活动后感头晕。讲解防跌倒坠床的相关事项，患者表示理解并配合。密切观察患者病情变化。病情动态

2016/05/12（术后第2天）

患者病情稳定，精神状态好，下床活动后感刀口稍疼痛。于07:00测T36.4℃

，P76次/分R19次/分

；继续抗生素，保肝，化痰、保护胃黏膜及能量药物应用。于15:00测T36.6℃

，P80次/分，R20次/分，患者肠蠕动已恢复。肛门已排气。鼓励下床活动后无不适，遵医嘱仍给予禁饮食。口腔护理每天2次，自理能力评分80分，跌倒坠床评分2分,更换静脉留置针，检查留置针固定良好。保持留置针输液通畅。病情动态病情动态2016/05/13（术后第3天）

患者病情稳定，精神状态好，腹软，肠蠕动已恢复。于07:00测T36.6℃

，P76次/分R19次/分

；继续抗生素，化痰及保护胃黏膜药物应用。于15:00测T36.7℃

，P76次/分，R19次/分，鼓励病人下床活动，医嘱停禁饮食，给予流质饮食，进流质后无不适。给予刀口换药，刀口无红肿，辅料清洁干燥。自理能力评分85分，跌倒坠床评分2分,更换静脉留置针贴膜，检查留置针固定良好。病情动态

2016/05/14（术后第4天）

患者病情稳定，15:00测T36.7℃

，P76次/分，R19次/分

。继续化痰及保护胃黏膜药物应用。鼓励病人下床活动，仍给予流质饮食，进饮食后无不适。刀口敷料清洁干燥，无渗血渗液。自理能力评分90分，跌倒坠床评分2分,更换静脉留置针贴膜，检查留置针固定良好。病情动态

2016/05/15（术后第5天）

患者病情稳定，15:00测T36.3℃

，P76次/分，R19次/分

。遵医嘱停输液治疗，留置针已拔除。鼓励病人下床活动，仍给予流质饮食，进饮食后无不适。给予刀口换药，刀口辅料清洁干燥，无渗血渗液。自理能力评分95分，跌倒坠床评分2分。遵医嘱给病人办理出院手续，嘱病人两天后（05.17）返院给予刀口拆线。第二章节疾病知识Chapter

2概述1治疗方式5辅助检查4病因2临床表现3疾病知识胆囊结石概述

胆囊结石是胆结石中常见的一种类型，发病的高峰年龄都在40～50岁，女性发病率高于男性，生过孩子的妇女更易患胆囊结石，主要为胆固醇性结石或以胆固醇石为主的混合性结石。胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等，约近一半比例的患者终身没有症状，而其常见症状为中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状，尤以在进食油腻食物和夜间平卧的时候，症状可能更明显。

胆囊解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内胆囊在人体起什么作用？胆囊解剖生理胆囊结石病因胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因胆囊结石类型胆固醇结石:

80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:

75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:

60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。临床表现症状胆绞痛:

脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:

腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状:

T↑、P↑、WBC↑

寒战高热、中毒性休克继发性病变:

Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸

临床表现体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸辅助检查实验室检查：血常规示WBC、NEU%B超：首选CTMRI胆囊结石治疗1非手术治疗禁食*,胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法胆囊结石治疗2手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）

1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能胆囊结石治疗32.手术方式开腹胆囊切除术OC腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）是胆道外科常用的手术，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及病患所接受。治疗原理腹腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在腹部开3个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。适应症1．有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。2．无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期、3．容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径>2cm）、陶瓷胆囊、单发直径>1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。腹腔镜胆囊切除适应症及禁忌症禁忌症1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。2．伴凝血功能障碍者。3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm（B超测量）。7．严重肝硬化伴门静脉高压者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。关于胆囊结石的几个问题1. 胆囊结石能自发消失吗？2. 急性胆囊炎为什么常有右肩背部及肩胛部疼痛？3. 确诊胆囊结石就必须手术吗？4. 什么是胆囊切除术后综合症？5. 胆囊切除术后对身体有影响吗？6. 胆囊切除术后饮食方面应注意些什么？7. 中医能治疗胆囊结石吗？8. 如何预防胆囊结石呢？第三章节护理评估Chapter

1术前评估

评估患者年龄、身体状况、健康史、既往烟酒史、药物过敏史，患者老年女性，既往健康，无烟酒及药物过敏史。评估患者腹腔镜手术指征。评估患者心肺肾功能情况、进行日常活动的能力，患者生活自理能力评分100分,压疮评分20分，跌倒坠床评分0分。评估患者床上排便排尿的能力。评估患者神志清、营养状况良好及对手术有耐受性。评估患者的心理状况（焦虑），能知晓疾病、辅助检查和手术健康宣教。患者因手术而焦虑，及时给予心理疏导，情绪平稳。术后评估患者心理状况良好，能够配合术后的护理、掌握术后有关康复知识。患者神志清、生命体征平稳。患者术后疼痛情况，轻微可耐受。患者腹部征象，无腹胀。评估患者刀口辅料清洁干燥，无渗血渗液。患者胃管、尿管妥善固定，保持通畅。患者进行日常生活活动的能力，生活自理能力评分60分。跌倒坠床评分8分，讲解防跌倒坠床的相关事项。患者康复状况，患者尿管拔后未出现排尿困难及尿失禁。第四章节健康指导Chapter

1入科宣教病房环境介绍：向病人及家属介绍病房环境、病房开水间、洗手间的位置，呼叫系统及床挡的使用方法等。医务人员介绍：介绍科主任、护士长、分管医生、责任护士。新农合知识介绍：先看病后付费制度、新农合信息的上传，门诊相关费用报销情况。规章制度介绍：作息探视、查房时间、清单发放，病房安全管理制度等。疾病知识介绍：给病人介绍相关疾病知识及各项治疗护理措施。P8:潜在的引流障碍：与留置胃管及尿管有关护理目标：患者留置胃管、尿管期间引流通畅。I8:

1、向患者/家属讲解引流障碍的原因及危险性。2、观察引流液的颜色、性质、量。每日抽胃液2次，保持胃管通畅，防折叠，扭曲，禁食期间口腔护理2次/日3、尿管引流不畅时，协助医生查明原因，根据情况对应处理。O8：患者留置胃管、尿管期间未发生引流障碍。护理问题及措施

P9:有生命体征改变的危险：与手术创伤、麻醉、潜在出血有关。护理目标：患者术后生命体征平稳I9：1、术后监测P、R、BP及SPO22、术后遵医嘱给予吸氧4L/min3、术后去枕平卧，血压平稳后改半卧位4、按时巡视病房，观察切口敷料及引流情况。5、按时测体温，观察患者皮肤出汗情况6、合进安排输液，维持水电解质平衡7、保持病室安静、整洁，为病人创造良好的休息环境O9：患者术后各项生命体征指标均正常。护理问题及措施P10:有发生脱管的危险：与留置胃管、尿管有关护理目标：患者留置胃管、尿管期间不发生管道脱落I10：1、向患者及家属讲解脱管的危险性。2、各项操作动作轻柔，注意保护胃管、尿管，翻身时勿牵拉，防止滑脱。3、定时巡视，严格床头交接班。4、一旦脱管，嘱患者卧床，立即通知医生，启动脱管应急预案。O10：留置胃管、尿管期间未发生脱管。护理问题及措施

护理问题及措施P11：有发生泌尿系感染的危险：与术后留置尿管有关护理目标：患者住院期间不发生泌尿系感染。I11：1.向患者讲解发生泌尿系感染的原因，预防措施。2.保持会阴部清洁，留置尿管期间用0.5％碘伏棉球擦洗尿道口2次/日。3.妥善固定尿管于膀胱以下水平，防逆流感染，保持尿管通畅，定时放尿。4.肠功能恢复后，指导患者多饮水，以增加生理冲洗功能。O11：

患者住院期间未发生泌尿系感染。护理问题及措施P12：有发生跌倒/坠床的危险：与生活自理能力缺陷有关护理目标：患者术后不发生跌倒/坠床。I12：1、动态评估患者跌倒/坠床的危险因素，手术当天该患者评分4分。2、向患者/家属告知跌倒/坠床的危险性及预防措施。3、保持地面清洁干燥，嘱患者穿防滑鞋，灯光照明良好。4、教会病陪人床挡使用方法，卧床时拉起床挡。5、首次下床活动时要有护士或家人陪伴，教会患者防跌倒三步曲。O12：患者术后未发生跌倒/坠床。护理问题及措施P13：有发生压疮的危险：与术后卧床有关护理目标：患者术后不发生压疮。I13：1、动态评估患者压疮的危险因素，该患者评分20分。2、向患者/家属告知压疮的危险性及预防措施。3、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。4、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位。O13：患者术后卧床期间未发生压疮。护理问题及措施P14：有发生坠积性肺炎的危险：与术后卧床有关护理目标：患者术后不发生坠积性肺炎。I14：1、保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。2、指导患者有效咳嗽的方法，指导家属翻身拍背的方法及注意事项。3、必要时遵医嘱给予雾化吸入以湿化气道。4、鼓励和协助患者经常更换卧位。5、保持病室空气清新，温湿度适宜。O14：患者术后卧床期间未发生坠积性肺炎。护理问题及措施P15：有发生深静脉血栓的危险：与术后卧床有关护理目标：患者术后不发生深静脉血栓。I15：1、卧床期间鼓励病人床上翻身及做下肢的伸曲及踝泵运动。2、鼓励患者术后早期下床活动。3、遵医嘱给予补充足量液体，防止血液粘稠，处于高凝状态。4、可进食后鼓励患者多饮水，改善生活方式，控制血糖血脂。O15：患者术后卧床期间未发生深静脉血栓。出院指导1、术后复查：可于术后1月，半年至门诊复查腹部彩超。2、手术切口：注意保持切口干燥，术后近期应避免负压剧烈增加（如剧烈咳嗽或便秘等），以免切口疼痛及裂开，腹带应继续妥善束扎至术后拆线。术