规范化疼痛处理-杭州 2

规范化疼痛处理

GoodPainManagement北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院刘淑俊治愈，偶然的缓解，经常的舒服，永远的——无名氏（十六世纪）1990年和2015年的死亡原因发展中国家发达国家总计（％）1990年2015年1990年2015年1990年2015年心血管病23.135.448.952.928.739.4感染和寄生虫33.919.44.46.97.516.5肿瘤9.513.622.328.112.314.6《WHO2000年》1999年全世界癌症死亡>700万人占死亡人数12%发展中国家占9%，发达国家占21%《我国2000年》

城市中癌症死亡居首位，农村居第二位。年死亡人数>140万。医学模式的转变既往现在模式生物医学生物－心理－社会医学疾病传染病、寄生虫肿瘤、爱滋病、心脑血管病对象疾病病人、家属、社会肿瘤工作的四大任务肿瘤预防早期诊断综合治疗姑息治疗姑息治疗的定义“姑息医学是对那些治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理，控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视，其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。”什么是癌痛？

他在日记中写到：“有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更舒服一点。” 《死亡日记》陆幼青除医生之外，也许没有人了解长而持续的，令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……,这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。 S.W.Mitchell,1872癌痛患者人数全球：500万人我国：100万人多数患者未能得到充分有数的治疗2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会

“消除疼痛是基本人权”（PainReliefisabasichumanright)癌痛治疗现状1999年两类国家的吗啡消耗量按档次分类国家数目吗啡消耗量（mg/人）>＝101－9.9<1A2615*92%57.734.67.7B5232227%5.842.351.9吗啡人均消耗量（mg/人）1999年两类国家的不同情况发达国家17.79mg/人发展中国家0.38mg/人中国0.11mg/人全部国家4.55mg/人我国按不同人均标准应达到的吗啡年消耗量人均标准（mg/人）吗啡年消耗量（kg）0.11140.00.38483.61.001272.74.555790.910.0012727.317.7922641.8疼痛治疗的障碍1与医务人员有关的：*对疼痛治疗重视不足。*缺乏疼痛治疗相关知识（评估标准、治疗方法等）。*不尊重患者对疼痛的评估。*担心药物成瘾。*对麻醉性镇痛药品处方管理严格有顾虑。疼痛治疗的障碍2与病人有关的：*不能如实描述疼痛。*认为癌痛不可避免，不要分散医生注意力。*认为癌痛意味病情晚期，不愿承认。*担心药物成瘾。疼痛治疗的障碍3与医药卫生管理部门有关的：*对控制药品管理过严，难以适应临床需要。*对上级政策不能切实执行。*药品价格过高，患者难以承担。GoodPainManagement规范化疼痛处理癌痛是需要处理的1癌痛处理的现状：绝大多数肿瘤临床医生重视肿瘤治疗不十分清楚癌痛规范化处理的方法对策：将“重视癌痛”列为肿瘤学的热点问题使肿瘤医生掌握“GPM”的基本知识不仅要治疗疼痛，也要关注患者的心理因素癌痛是需要处理的2疼痛导致神经系统在分子、细胞、心理、社会的失衡免疫功能的下降、焦虑、抑郁、对病人的预后的不良影响……它明显的降低患者的生活质量如：日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣癌痛是需要处理的3无痛是每个患者的基本权力最大限度地提高生活质量QualityofLifeshouldbeMaximized*躯体症状应该而且可以控制将病人的心理负担降至最低Psychologicalburdenshouldbeminimized**Joransonetal.JAMA,Apr2000癌症疼痛的分类直接由肿瘤侵犯引起的疼痛（70-80%）：肿瘤侵及骨骼、神经、空腔脏器、血管、淋巴及各排泄管道引起疼痛或梗阻。肿瘤相关症状（<10%）：肿瘤副综合征，活动障碍致痛。肿瘤治疗或诊断致痛（10-20%）：穿刺、手术致痛，放化疗反应。与肿瘤或治疗无关的疼痛（10%）

癌痛综合治疗金字塔神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988规范化疼痛处理的目标消除疼痛控制躯体症状（药物不良反应）将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量还给癌痛患者的最基本权力－无痛规范化疼痛处理（GPM）药物治疗控制癌痛的主要手段选择理想的药物并正确使用，可以使90％以上的癌痛病人无痛规范化疼痛处理的内容正确诊断及鉴别诊断确定疼痛的病因及性质准确评估疼痛的强度正确治疗

根据诊断选择抗肿瘤治疗、姑息性症状处理、规范性药物止痛治疗根据个体化原则选择理想的药物按评估的疼痛强度决定起始剂量和进行剂量调整正确的使用方法保证药物最大的疗效和最小的不良反应全面提高患者的生活质量药物治疗癌痛的基本原则（一）明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。

评估疼痛强度（NRS〕，让病人和家属有权参与评估。

根据疼痛强度的变化，调整治疗方案。尽可能长时间的采用非介入治疗。定时给药，PRN给药仅为常规给药的补充。药物治疗癌痛的基本原则（二）考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响,配合使用辅助用药。疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。对治疗的效果定期进行评估以有效的调整药物剂量。

疼痛的评估评估原则倾听与相信病人的主诉：医生应教会病人及家属对疼痛的评估方法；仔细评估疼痛；评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。评估内容（一）目前疼痛问题的详细病史了解疼痛对患者生活质量的影响*生理方面*心理方面*精神方面*社会活动肿瘤病史评估内容（二）医疗史*同时存在的其它疾病*药物及过敏史*滥用药物史其它症状个人史及社会情况评估内容（三）体检对其它信息的复查鉴别诊断对下一步诊疗的建议再评估评估方法（一）•

数字分级法：（NRS）用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字

012345678910无痛剧痛标准为：0：无痛1~4：轻度痛5~6：中度痛7~10：重度痛

此方法在国际上较为通用。评估方法（二）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）0级：无疼痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。评估方法（三）目测模拟法（VAS划线法）：划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。

无痛剧痛

由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可向体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节

控释吗啡滴定方案：第1天，美施康定10mg~30mgq12h次日疼痛若无/很少缓解，则依首次总量的30%~50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到2级以下。

阿片类药物的应用

多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)的剂量滴定：多瑞吉25g/h，同时口服即释吗啡10mgq4h×2次。用多瑞吉同时如疼痛无或很少缓解，仍以即释吗啡常规止痛。72小时后计算吗啡72小时内总量，用该总量×1/2。加到首次多瑞吉用量上即得出第二贴应用的剂量。对已使用过强阿片类药物的病人可用美国NCCN推荐的剂量转换公式：多瑞吉（g/h)q12h=口服吗啡（mg/d）×1/2在多瑞吉药效出现前仍可用二次即释吗啡或一次控释吗啡。阿片类药物的应用阿片类药物不良反应处理(1)原则：告知患者及家属对不良反应的防治方法判断患者出现不良反应与服用止疼药物的相关性初治患者使用阿片类药物应自小剂量开始，通过滴定方法逐渐提高剂量同时应用阿片类药物与预防不良反应药物阿片类药物不良反应处理(2)便秘：发生率在90%以上。可伴随阿片类药物的应用而持续存在处理：⑴调整生活与饮食习惯⑵根据便秘程度给予缓泻剂⑶严重时使用容积性泻药或灌肠⑷必要时换用其他类型止痛药阿片类药物不良反应处理(2)恶心呕吐：多发生在用阿片类药物第一周。可在使用阿片类药物同时加用胃复安，氟哌啶醇，严重时可用恩丹西酮。嗜睡：用阿片类药物的前数日发生。可用茶，咖啡，听音乐，谈有趣话题来调节。必要时可用咖啡因治疗。尿潴留：少见。可用物理按摩，冲洗诱导法。严重时导尿，换用其它药物。吗啡类药物戒断症状的预防戒断症状多为医源性。当患者突然仃用阿片类药物或从口服吗啡换用多瑞吉治疗时，患者出现寒战、出汗、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻等症状称戒断症状。

预防方法：如从吗啡换用多瑞吉治疗，则需在服用多瑞吉时以吗啡原用剂量同时使用6~12小肘，再停用吗啡如需减少或仃用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%。二天后再减少25%，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，继续服用两天后即可仃药

阿片类药物引起呼吸抑制的处理：纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每两分钟静脉推注0.5ml；或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴；一旦呼吸状态稳定，则减少或仃用纳洛酮，以防纳洛酮对抗药物止痛作用而致的突发疼痛危象。

为何不宜使用杜冷丁治疗慢性癌痛？作用时间短(2.5－3.5h)。镇痛强度仅为吗啡等效剂量的1/8－

1/10。副作用大。代谢产物去甲杜冷丁半衰期为13~18小时，肾衰者可达34小时。体内蓄积引起神经毒性如寒战、抽搐、肌阵挛和癫痫样发作等。依从性差。反复肌注增加病人痛苦及对医务人员的依赖性。成瘾性大。

阿片类药物临床应用注意事项：出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据疼痛强度调整剂量。应用阿片类药物同时对药物副作用应采取预防措施。疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数。应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的记录。吗啡控释剂不宜捻碎使用。

辅助用药

辅助用药可用于癌痛治疗的任何一个阶段。另外它还可针对特殊疼痛产生独特的效果。但该类药物除皮质醇类外起效均晚，一般约二周后生效。一旦用药勿轻易放弃。辅助用药简表1

药物常用剂量(mg)途径适应症主要副作用皮质醇类体重增加，胃溃疡，高血压地塞米松16~36/天静脉冲击脑转移水肿，高血压，易感染，兴脊髓压痛奋，情绪不稳定丛性疼痛内脏牵扼痛脉管阻塞胀痛2~4/天口服改善食欲和心情抗惊厥药卡马西平300~600/天口服神经损伤撕头昏，困倦，视力模糊

裂痛，放电样痛复视，平衡障碍，脊髓烧灼痛，化疗外溢抑制，肝损害，皮疹