阵发性室上性心动过速-射频消融术的护理与临床路径课件

阵发性室上性心动过速

射频消融术的护理与临床路径的应用解放军一一三医院心内科2014.12.25阵发性室上性心动过速

射频消融术的护理与临床路11、一般情况：患者沈英波，女，63岁，主诉：反复胸闷、心悸10余年，加重2小时。2、现病史：患者缘于2014年起于活动后出现心跳过速、胸闷、心悸、气急，无胸痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀、腹泻等不适；休息后或自服麝香保心丸可缓解，上述症状反复间断出现，自行口服麝香保心丸和速效救心丸后心率可逐渐将至正常。患者于2014年10月26号晨起7点无明显诱因下再次出现心跳过速，自行口服麝香保心丸和速效救心丸后未见明显缓解，伴有胸闷、气急、手脚麻木，现为进一步治疗来我院就诊，门诊拟以“阵发性室上性心动过速”收入我科。3、既往史：患有心脏病、高血压及慢性阻塞性肺疾病。病例介绍1、一般情况：患者沈英波，女，63岁，主诉：反复胸闷、心悸124、主要体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸15次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，步入病房，查体合作，食欲好，睡眠好，大小便正常，无药物过敏史。心界正常，心率120次/分，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音。5、辅助检查：入院查心电图示阵发性室上性心动过速，其他检查均无明显异常。6、初步诊断：阵发性室上性心动过速。

鉴别诊断：室性心动过速，心电图可鉴别诊断，室性心动过速在心电图上表现宽QRS波群，确诊时可电生理检查。病例介绍鉴别诊断：室性心动过速，心电图可鉴别诊断，室性心动过速在心3患者心电图患者心电图4一、定义二、病因与分类三、临床表现四、辅助检查五、并发症六、治疗原则七、病例分析八、护理诊断九、护理措施十、健康教育查房内容一、定义六、治疗原则查房内容51、阵发性室上性心动过速的概念及射频消融术的定义2、射频消融术的术前、术后护理及注意事项3、射频消融术临床路径的应用了解掌握掌握学习目标1、阵发性室上性心动过速的概念及射频消融术的定义了解掌握掌6

阵发性室上性心动过速简称室上速。大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结与心房，分别称为窦房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速与心房折返性心动过速。定义定义71.器质性心脏病因素（40%）：冠心病、心肌梗死、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏病均可引起阵发性室上性心动过速。2.药物毒性反应（20%）：各种药物毒性反应及洋地黄药物使用过量可导致一系列症状，如胃肠道反应、神经系统异常、视觉改变、钾代谢紊乱和心律失常等。3.其他因素（30%）：感染、发热、甲状腺功能亢进、情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒等因素均可诱发本病发作。病因病因8基于房室结的PSVT分为：

1.房室结折返性心动过速（AVNRT）2.房室折返性心动过速

（AVRT）两者的维持都依赖于房室结的折返环

房室结内折返性心动过速(atrioventricularnodalreentranttachycardia,AVNRT)是最常见的阵发性室上性心动过速类型。分类基于房室结的PSVT分为：分类9原理:折返激动形成反复心律，必须具备三个条件即:单向传导阻滞区、适当的折返环、过缓的传导速度。这种折返激动不是通过传导速支、希氏束，而是在心室的某一部位（即其是通过旁路传导），缺血心肌及其周边的正常心肌，具有不同的传导障碍，即“单向传导阻滞区”。折返：指心脏的折返激动,是造成心律失常的原因之一。折返的定义与原理原理:折返：指心脏的折返激动,是造成心律失常的原因之一。10折返:指心脏的折返激动,是造成心律失常的原因之一。

原理：此时前向的激动到达此区的近端不能下传，但当周围正常的心肌顺序除极，迂回到此区的远端时，该缺血区已恢复了传导功能，激动可逆行缓慢地通过该区，当激动到达近端时，临近的心肌已恢复了应激性，从而形成一次折返激动，如此周而复始，就在这一部分心肌出现循环不已的“反复心律”,这种反复激动就可以扩散到周围的组织，如果扩散到全部心肌，则形成室颤或室扑。折返的定义与原理折返:指心脏的折返激动,是造成心律失常的原因之一。

原理11阵发性室上性心动过速-射频消融术的护理与临床路径课件121.症状室性心动过速发作时的临床表现并不一致。患者可出现心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，其临床特征是发病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感心悸、心率加快，常在160~250/min，精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。非持续性室性心动过速的人通常无症状，仅在体检或24小时动态心电图中发现。临床表现1.症状临床表现132.体征听诊心率轻度不规则，第一，二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化，如发生完全性房室分离，第一心音强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波，当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。临床表现2.体征临床表现14①心率150--250次/分，节律规则（临床多在200次/min以下）。②在心电图上R-R间期均匀整齐。③异位P波分辨不清，或是房性，或为交界性。有的无P波，有的有逆行P波。④有ST-T改变，T波与QRS主波方向相反；表现为心肌缺血的改变。

心电图检查心电图检查15⑤QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一样，间期<0.10秒。⑥起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速发作(实验室可复制出该种心动过速）。心电图检查心电图检查16正常心电图正常心电图17阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图18阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图19１、刺激迷走神经：如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩(患者取仰卧位，先行右侧，每次5-10秒，切莫双侧同时按摩)、诱导恶心、面部浸入水中。2、抗心律失常药物：洋地黄（西地兰、地高辛）、胺碘酮、维拉帕米、普罗帕酮、倍他乐克等3、射频消融：发作频繁者最有效的方法。本例患者于2014年10月30行射频消融术。治疗１、刺激迷走神经：如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神20心脏射频消融术（catheterradiofrequencyablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。

射频消融术的简介心脏射频消融术（catheterradiofre21一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性“旁路”，导管射频将旁路“切断”，心动过速或预激波将不再存在。二、房室结折返型心动过速：房室结形成“双径路”，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作条件。

射频消融术适应症一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性“旁22并发症

室上速可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和晕厥，发作持续时间超过４８小时以上可导致心衰或心源性休克，也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症：1、术中并发症：(1)术中可出现房室传导阻滞(AVB),轻者如Ⅰ度AVB可不影响生活质量，重者如达到Ⅲ度AVB则需要进行处理，如安装永久起搏器,但也有未予特殊处理而自行恢复的病例。(2)心房颤动：可用尝试用直流电转复。并发症23

(1)、血管穿刺并发症包括局部出血、血肿、感染、气胸、血栓形成、栓塞等。(2)、导管操作并发症包括主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死等。

心包填塞：术后出现心包填塞考虑操作过程中在三尖瓣附近操作时累及冠状窦,或冠状静脉窦畸形(如血管瘤等),故术中操作应轻柔准确,术后监测血压，心电图,如有血压下降,立即寻找原因,床旁彩色多普勒协助诊断,如有填塞立即心包穿刺，引流，同时补液。2、术后并发症:并发症并发症24根据心律失常的类型及旁路位置的不同，可选择经动脉或静脉途径插管。

1、经颈内静脉、股静脉插管在冠状窦、右心房、右心室放置标测电极，行心内电生理检查，明确室上性心动过速的类型。2、三尖瓣环某一位置标测消融，是消融右侧旁路的常用途径，其置管方法同右心导管检查。3、经股动脉逆行至二尖瓣环消融左侧旁路。4、对拟消融部位进行标测，然后选择适当的能量进行消融，观察10~15分钟，无复发后可撤出导管。操作过程根据心律失常的类型及旁路位置的不同，可选择经动脉25阵发性室上性心动过速-射频消融术的护理与临床路径课件26阵发性室上性心动过速-射频消融术的护理与临床路径课件27阵发性室上性心动过速-射频消融术的护理与临床路径课件28阵发性室上性心动过速-射频消融术的护理与临床路径课件29阵发性室上性心动过速-射频消融术的护理与临床路径课件30阵发性室上性心动过速-射频消融术的护理与临床路径课件311、先行电生理检查，明确心动过速类型后，再行射频消融术。2、电流能量选择，左侧旁路消融选择15~30W，右侧旁路选择25~40W。3、放电时可先试验性放电5~10s,如5s内阻断旁路，应继续放电30~60s。10s内末阻断旁路说明标测定位不准确，应重新标测。·注意事项1、先行电生理检查，明确心动过速类型后，再行射频消融术。注意324.穿刺部位的护理：拔出导管后严格压迫止血，静脉压迫5~10min，动脉压迫15~20min，然后局部用敷料加压包扎，1Kg沙袋压迫4~6h。观察穿刺部位有无渗血、血肿，术侧肢体血运情况，注意观察足背动脉搏动、远端肢体颜色、皮温和感觉是否正常，发现异常时及时报告医师，对症处理。5.为预防感染常规应用抗生素3~5d。注意事项注意事项331、知识缺乏：缺乏阵发性室上性心动过速相关知识2、焦虑：与病情反复发作有关3、活动无耐力：与胸闷、气急有关4、组织灌注不足：与心排量与脑血流锐减有关5、潜在并发症：心力衰竭、休克本例患者术前护理诊断1、知识缺乏：缺乏阵发性室上性心动过速相关知识本例患者术前护341、知识缺乏的护理：向病人及家属讲解阵发性室性心律失常的常见病因、诱因及防治知识，嘱病人应注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠。2、焦虑的护理：做好心理护理，使病人保持乐观、稳定的情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。3、活动无耐力的护理：嘱患者卧床休息，减少心肌耗氧量，当有呼吸困难症状时予患者鼻导管吸氧，氧流量为2-4L/min。护理措施1、知识缺乏的护理：向病人及家属讲解阵发性室性心律失常的常见354、组织灌注不足的护理：嘱病人胸闷、气急发作时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感到心脏的搏动而使不适感加重。5、潜在并发症心力衰竭休克的护理：准确评估引起室上速的原因，病情发作时应立即报告医生，安放心电监护。护理措施护理措施361、相关检查：血常规、肝肾功能、术前五项、凝血全套、X线胸片、心电图、心脏超声、24小时动态心电图等。2、心理护理：根据患者不同情况，启发鼓励患者摆脱恐惧忧虑、消极情绪，树立信心，愉快的接受治疗，减轻紧张心理。3、清洁备皮：范围包括会阴部及两侧腹股沟，欲穿刺的锁骨下静脉、同侧的颈部和腋下部位。4、训练病人平卧位床上排尿，以免术后由于卧床体位而出现排尿困难。5、饮食注意事项：手术前6-8小时内不要进食进饮。6、术前1天停用所有抗心律失常药物，术前晚酌情给予镇静药，术前30分钟肌内注射地西泮10mg.术前护理1、相关检查：血常规、肝肾功能、术前五项、凝血全套、X线胸片371、疼痛：与手术伤口有关2、尿潴留：与卧床导致排尿形态改变有关3、有感染的危险：与开放性手术伤口有关4、潜在并发症：预激综合征、皮下血肿本例患者术后护理诊断1、疼痛：与手术伤口有关本例患者术后护理诊断381、疼痛的护理：予患者心理护理，嘱患者放松心情，转移伤口疼痛的注意力。2、排尿的护理：发现排尿困难者可诱导排尿，如让病人听流水声、热敷下腹部等方法，效果差着给予导尿，观察尿量，24小时后拔出导尿管。3、预防感染：严密观察患者体温变化情况，遵医嘱常规予抗生素预防感染治疗。4、潜在并发症的护理：术后给予持续24小时心电监护，观察心率、心律情况，了解病人有无胸闷、头晕等症状，发现心律失常等异常情况立即报告值班医生，并进行处理。护理措施1、疼痛的护理：予患者心理护理，嘱患者放松心情，转移伤口疼痛391.生命体征观察：术后遵医嘱进行心电监护和生命体征的观察。①静脉穿刺处沙袋压迫6小时，动脉穿刺处沙袋压迫8-12小时，并患肢制动（限制不动；严密观察患者呼吸、心率、心律、血压变化，术后6小时每30min监测1次并记录。②严密观察患者有无气胸及栓塞表现，患者如有胸闷、憋气等表现应及时报告医师。③注意观察是否出血、术侧肢体血供情况，包括皮肤温度、皮肤颜色是否正常，足背动脉是否搏动良好等。术后常规护理1.生命体征观察：术后遵医嘱进行心电监护和生命体征的观察。术40④监测体温变化：体温升高要注意穿刺部位有无感染，对于发生在术后1~2周的高热要警惕心房-食管瘘的发生。2.合适的体位：术后取平卧位，术侧肢体制动4~6h，6~12h可翻身，12~16h可下床活动。卧床期间避免剧烈咳嗽、大笑、收腹等增加腹压动作，以防止穿刺部位出血。指导患者活动脚趾，做足背操，避免深静脉血栓的形成。术后常规护理术后常规护理411.2周内不要参加剧烈活动，以后逐渐恢复正常活动。2.消融成功后停用所有抗心律失常药物。服用抗凝药阿司匹林1个月，以免发生下肢静脉血栓形成。3.合理安排休息：心律失常患者应保证有充足的睡眠。饭后不宜立即就寝。睡眠的姿势应采取右侧卧位，双腿屈曲。

4.稳定的情绪：保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。健康教育1.2周内不要参加剧烈活动，以后逐渐恢复正常活动。健康教育425.注意合理饮食：饮食要清淡而富于营养。烹调要用植物油，减少胆固醇的摄入量。多吃新鲜水果和蔬菜。饮食要适量，不宜过饱。6.注意锻炼适度：心律失常患者不适合做剧烈运动，若有胸闷、胸痛、气慌、气短和咳嗽、疲劳等不适出现，则应立即停止运动。7.术后一周复查心电图、心脏彩超及胸片,无不适即可出院。8.术后第1个月、3个月、6个月来医院复查。健康教育健康教育431、心电图表现：未见明显异常波形，心律规则。2、心脏彩超表现：未见明显异常。3、血常规﹢生化﹢凝血功能：未见明显异常。

患者于2014年11月3日出院。患者复查情况1、心电图表现：未见明显异常波形，心律规则。患者复查情况44阵发性室上性心动过速临床路径阵发性室上性心动过速临床路径45阵发性室上性心动过速-射频消融术的护理与临床路径课件46阵发性室上性心动过速-射频消融术的护理与临床路径课件47阵发性室上性心动过速-射频消融术的护理与临床路径课件48

护理教学查房护理教学查房49什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何50一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目51解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理52教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容53三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士54根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序55按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理56以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房571评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人58以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向59整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL60护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技61四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象62五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总631、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人64四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房65教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实66教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时672、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（468123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目69教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：70教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：71教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检723、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效73教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导