食管癌的治疗进展(研究生课)-课件

今天的主要内容食管癌分期的争议与进展(第六,七版)食管癌外科进展食管癌化疗进展1医学课件今天的主要内容食管癌分期的争议与进展(第六,七版)1医学课分期的变化与争议2医学课件分期的变化与争议2医学课件6thEditionAJCCCancerStaging

---19773医学课件6thEditionAJCCCancerStagin食管癌分期（UICC/AJCC，1997）M－更明确的界定MX,M1进一步分M1a、M1b

部位M1aM1b

胸上段颈部LNM其余远处转移胸中段不应用

非区域LNM或远处转移

胸下段腹腔动脉LNM其余远处转移4医学课件食管癌分期（UICC/AJCC，1997）M－更明确的界定45医学课件5医学课件6医学课件6医学课件7医学课件7医学课件

食管癌分期（UICC，1997）StageGrouping

Stage0TisN0M0StageⅠT1N0M0StageⅡAT2N0M0T3N0M0StageⅡBT1N1M0 T2N1M0StageⅢT3N1M0 T4AnyNM0StageⅣAnyTAnyNM1

StageⅣAAnyTAnyNM1a StageⅣBAnyTAnyNM1b8医学课件食管癌分期（UICC，1997）StageAJCC/UICC分期的指导思想强调肿瘤侵润深度（而非长度）对分期的影响强调非区域性淋巴结转移对分期的影响，将非区域性淋巴结转移归属于M1而非N2（等同内脏器官转移）以日本食管癌临床研究资料为基础制订（颈、胸段食管鳞癌为主）9医学课件AJCC/UICC分期的指导思想强调肿瘤侵润深度（而非长度）存在的主要争议未将胃-食管连接部肿瘤包括在内，故受到以胃-食管连接部腺癌为主要食管癌的大部分欧美国家的质疑。T3、T4同归为Ⅲ期，等于认同T3、T4对患者远期生存没有影响。区域性淋巴结的划分受质疑。淋巴结转移数量对愈后的影响未纳入10医学课件存在的主要争议未将胃-食管连接部肿瘤包括在内，故受到以胃-食

KORST分期，1998------二种分期区域淋巴结的比较11医学课件KORST分期，1998------二种分期区域淋------Krost分期区域淋巴结划分12医学课件------Krost分期区域淋巴结划分12医学课件------T分期对愈后的影响（T3、T4）13医学课件------T分期对愈后的影响（T3、T4）13医学课件------淋巴结转移数量与愈后的关系14医学课件------淋巴结转移数量与愈后的关系14医学课件------T分期与淋巴结转移的关系15医学课件------T分期与淋巴结转移的关系15医学课件16医学课件16医学课件----澳大利亚弗林德斯大学对不同分期食管腺癌与生存的研究（Ⅱb）17医学课件----澳大利亚弗林德斯大学对不同分期食管腺癌与生存的研究（18医学课件18医学课件7thEditionAJCCCancerStaging

---200919医学课件7thEditionAJCCCancerStagin修订的依据2006年，AJCC主持WorldwideEsophagealCancerCollaboration（WECC)共13个机构参加收集7885例，最终入组4628例单纯手术患者20医学课件修订的依据2006年，AJCC主持WorldwideE

WECC协作单位

21医学课件WECC协作单位21医学课

患者临床病理资料22医学课件患者临床病理资料22医学课件

患者临床病理资料23医学课件患者临床病理资料23医学课件修改要点添加新元素：HistologicalTypeGradeofDifferenciation修改旧元素：T：细分T1与T4N：转移淋巴结个数M：取消M1a和M1bStaging24医学课件修改要点添加新元素：24医学课件T分期25医学课件T分期25医学课件N分期26医学课件N分期26医学课件M分期27医学课件M分期27医学课件H＆G28医学课件H＆G28医学课件StagingII期III期IIaIIbIIIIIIIIaIIIb29医学课件StagingII期III期IIaIIbIIIIIIIIa局限性仅适用于单纯手术患者不适用于非手术治疗患者对T4b及M1患者的代表性差不包括颈段食管癌未应用T1a与T1b取消M1a30医学课件局限性仅适用于单纯手术患者30医学课件

外科治疗进展31医学课件

外科治疗进展31医学课件

目前外科治疗效果切除率58～92％并发症发生率6.3～20.5％30日死亡率2.3～5.0％5年生存率8～30％10年生存率5.2～24％

张汝刚：食管癌的综合治疗；2005；832医学课件目前外科治疗效果切除率58～92

食管癌外科治疗结果

作者年代病例数5-Sur(%)手术死亡率％Earlam1980837831529Muller1990769111013邵令方

1993

6000025-40

2.8-4.1张汝刚1998

453829.9

3.5刘志才1999

386733.7

0.78戎铁华2000204125.21.2综述*中国医科院肿瘤医院#林州市食管癌医院33医学课件食管癌外科治疗结果作者年代早期食管癌的治疗EEMR－(1993,MakuuchiHetal,Japan)1.准确判定是上皮内癌，无LNM2.术前准确判定病灶范围、术后判定切除彻底性3.

可获得术后随访及辅助治疗

但Yokoyama等认为，如侵犯粘膜肌层可EEMR＋RT/CT34医学课件早期食管癌的治疗EEMR－(1993,Makuuchi早期食管癌的治疗－EEMR

日本Makuuchi-H等(1999)246例5-ySR100%国内王国清等（1999）154例，穿孔2例，出血18例，3年生存率

100%、1年内复发率10%，再次治疗满意。

治疗原位癌、黏膜内癌、癌前病变的重要手段并发症：出血，穿孔35医学课件早期食管癌的治疗－EEMR日本Makuuchi-H等(争议50%变为原位癌25%变为原位癌10%变为原位癌轻度不典型增生中度不典型增生重度不典型增生EMRFOLLOWUP延误治疗治疗过度36医学课件争议50%变为25%变为10%变为轻度不典型增生中度不典型增早期食管癌的治疗

食管切除及LND作者邵令方常扶保陆士新

(1996)(1998)(1999)例数2082983185-y92.6% 86.2%89.9%10-y71.6% 72.6%72.6%15-y62.7% 58.2%58.2%20-y50.9% 38.6%38.2%

37医学课件早期食管癌的治疗

食管切除及LND作者38医学课件38医学课件39医学课件39医学课件40医学课件40医学课件41医学课件41医学课件42医学课件42医学课件结论胸腔镜辅助下食管癌切除术是安全可行的对Ⅰ-Ⅱ期的患者其愈后是满意的手术时间及淋巴结清扫可以经过训练后改善仍需随机对照研究43医学课件结论胸腔镜辅助下食管癌切除术是安全可行的43医学课件化疗进展44医学课件化疗进展44医学课件单药对食管癌的疗效（Ajani1994)45医学课件单药对食管癌的疗效（Ajani1994)45医学课件食管癌联合化疗46医学课件食管癌联合化疗46医学课件PDD+5FU治疗食管癌47医学课件PDD+5FU治疗食管癌47医学课件食管癌：Taxanes化疗48医学课件食管癌：Taxanes化疗48医学课件SingleAgentTaxanesinMetastaticEsophagealCancerAuthor

Drug/Dose

#Pts.

PriorRx

CR(%)

PR(%)

MedSurv.(mo)Kelsen P/80qw65Y 014.56.5AjaniP/25050N23013.2OhtsuD/70 49Y 025 NR 49医学课件SingleAgentTaxanesinMetastTaxanes是由太平洋紫杉树或红豆杉的树干、树皮或针叶中提取或半合成的一类抗肿瘤植物药作用机理主要是促进微管聚合从而抑制了细胞分裂，导致癌细胞死亡目前在临床上应用的紫杉醇类药物主要有两种：Paclitaxel和Docetaxel50医学课件Taxanes是由太平洋紫杉树或红豆杉的树干、树皮JAjaniM.D.AndersonCancerCenter51医学课件JAjaniM.D.AndersonCancerJAjaniM.D.AndersonCancerCenter1994首先报道单药Taxol治疗食管腺、鳞癌有效

--JNatlCancerInst，1994;86(14):1086-911995报道Taxol单药对食管、贲门癌疗效突出，耐受性良好.RR：36%。

--SeminOncol，1995;22(3Suppl6):35-401996报道联合方案：TPF方案Taxol175mg/m2，d1；PDD20mg/m2/d，静滴，d1-5；5-Fu750mg/m2/d，d1-5，28天/C.RR：45%

--SeminOncol，1996;23(5Suppl12):55-8

52医学课件JAjaniM.D.AndersonCancer1996IlsonTPFRR：48%

Oncology(Huntingt)，1996;10(9):1385-96.1998PetraschTPRR：40%

BrJCancer，1998;78(4):511-4.1998KelsenTPRR：49%

JClinOncol，1998;16(5):1826-34

53医学课件1996IlsonTPFRR：48%53医学课件PhaseIImulticentertrialofdocetaxel+oxaliplatininstageIVgastroesophageal

and/orstomachcancerRichardsDAetal.54医学课件PhaseIImulticentertrialofStudydesignPATIENTPROFILE:

Medianage=59.4years72%malepatients,76%whiteECOGPSscores:0(45%);1(49%);2(6%)32.8%ofpatientshaddistalgastriccancerN=71Eligibility:Patientswithmetastatic(StageIV)AGEJ/SENDPOINTS:

Primary:ORR,Secondary:timetoresponse,durationofresponse,TTP,toxicity,1-and2-yearsurvivalDocetaxel60mg/m21hIVD1;q3wOxaliplatin130mg/m22hIVD1;q3w+55医学课件StudydesignPATIENTPROFILE:NResults:efficacyRRof38%

–similartoTAX325;OSof9.2months–similartoTAX32556医学课件Results:efficacyRRof38%–s

Results:toxicity57医学课件

Results:toxicity57医学课件Authors’conclusionsThecombinationofoxaliplatinanddocetaxeliswelltoleratedinpatientswithStageIVGEJ/gastriccancerThemostfrequenttoxicityishaematologicalwith70%ofthepatientsdevelopingGrade3–4neutropenia.Febrileneutropeniaepisodeswereinfrequent,occurringin7%ofpatientsThecombinationofoxaliplatinanddocetaxelproducesanencouragingconfirmedresponserateof38%andaclinicalbenefitrateof42%,whicharecomparabletootherstandardfront-lineregimensThiscombinationdeservesfurtherstudyinPhaseIIIinvestigations58医学课件Authors’conclusionsThecombinKeymessagesThemediansurvivaltime(9.2months)isconsistentwiththeTAX325resultsThisstudyconfirms:ThesafetyofcombiningdocetaxelandoxaliplatinFebrileneutropeniain7%ofpatientsTheefficacyofthiscombinationRR=38%Clinicalbenefitrate=42%Combiningdocetaxelandoxaliplatinisapromisingcombinationforgastriccancer59医学课件KeymessagesThemediansurvivaRandomisedphaseIIstudyevaluatingweeklydocetaxelincombinationwithcisplatinand5FUorcapecitabineinmetastaticoesophago-gastriccancerTebbuttN,etal.60医学课件RandomisedphaseIIstudyevalStudydesign

N=79EvaluableN=68InclusioncriteriaMetastaticoesophagealorgastric(OG)carcinoma,measurablediseasePS0–2RTCFDocetaxelCisplatin5-FUPATIENTPROFILE:100%PS0–1,adequateorganfunction,nopriortreatment,informedconsent30mg/m2D1,D8;qw

60mg/m2D1;q3w200mg/m2/Dcontinuouslyq3wwTCFwTXTXDocetaxelCapecitabine30mg/m2D1,D8;qw

1600mg/m2/DD1–14q3w61医学课件StudydesignN=79RTDocetaxelPResults*Highdoseof5-FU(200mg/m2/Dcontinuousinfusionfor21days)62医学课件Results*Highdoseof5-FU(200Authors’conclusionsBothwTCFandwTXareactiveregimenswTCFachieveshighresponseratesandprogression-freesurvivaltimescomparableto3-weeklyTCF.wTCFhasamorefavourablesafetyprofileandalowerrateoffebrileneutropeniawTXhassignificantactivitywithminimalgrade3/4toxicity

andmaybeidealforpatientswhoarenotsuitableforplatinum-basedregimensModificationofwTCFbysubstitutionofcisplatinwithoxaliplatin(E)and5-FUwithcapecitabine(X)togeneratewTEXmayfurtherimproveactivityandsafety.Thiscombinationisworthyoffurtherstudy63医学课件Authors’conclusionsBothwTCFKeymessagesToxicityismoremanageablewiththemodifiedTCFregimenTaxotere-inducedFNcanbemanagedbyeitherbyadding

G-CSFprophylaxisorbyusingaweeklyregimenFNforTCF(q3w)=28%(TAX325)FNforTCF(q3w)+G-CSF=12%(TAX325)FNforwTCF=6%ATaxotere/Eloxatin-basedtripletregimenisalreadyunderinvestigation(GATEstudy)TheresultsofthisstudyconfirmthatTaxotere-basedtriplettherapy(wTCF)issuperiortoaTaxotere-baseddoublet(wTX)inthetreatmentofmetastaticgastriccarcinoma64医学课件KeymessagesToxicityismorem

紫杉类药物是最有效的单药之一联合PDD取得了实质性进展同时加入5-Fu未见更好受益，反而增加毒性与放疗联合应用有良好的前景65医学课件65医学课件食管癌：Irinotecan化疗66医学课件食管癌：Irinotecan化疗66医学课件MAGIC可切除胃癌(74%)低位食管癌(14%)胃食管结合部(11%)RECFq21×3csECFq21×3csN=250N=253手术单纯手术ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivCunninghamD,etal.PerioperativeChemotherapyversusSurgeryAloneforResectableGastroesophagealCancer.NEnglJMed.2006;355(1):11-20.67医学课件MAGIC可切除胃癌(74%)RECFq21×3csECFMAGIC：无疾病进展生存率（PFS）ECF+手术vs.手术hazardratio=0.66;95%CI：0.53to0.81;P<0.00168医学课件MAGIC：无疾病进展生存率（PFS）ECF+手术vs.手MAGIC：总体生存率（OS）ECF+手术vs.手术hazardratio=0.75;95%CI：0.60to0.93;P=0.009;5-yearsurvivalrate：36%vs.23%69医学课件MAGIC：总体生存率（OS）ECF+手术vs.手术69医MAGIC：肿瘤大小与术后分期70医学课件MAGIC：肿瘤大小与术后分期70医学课件MAGIC结论对于可手术胃癌和低位食管腺癌患者，ECF+手术与单纯手术相比:缩小肿瘤大小降低术后分期显著提高PSF显著提高OS71医学课件MAGIC结论对于可手术胃癌和低位食管腺癌患者，71医学课FFCD9703可切除胃癌(89%)低位食管癌(11%)RFP2-3csFP3-4csN=113N=111手术单纯手术FP:F800mg/m2d1-5P100mg/m2d1q28Finalresultsofarandomizedtrialcomparingpreoperative5-fluorouracil(F)/cisplatin(P)tosurgeryaloneinadenocarcinomaofstomachandloweresophagus(ASLE):FNLCCACCORD07-FFCD9703trial.2007ASCOAnnualMeetingAbstractNo:451072医学课件FFCD9703可切除胃癌(89%)RFP2-3csFPFFCD9703结果73医学课件FFCD9703结果73医学课件MAGIC与FFCD9703比较以ECF或FP方案进行围手术期化疗可以显著延长可切除胃癌和低位食管腺癌患者的无进展生存期和总体生存期。74医学课件MAGIC与FFCD9703比较以ECF或FP方案进行围手V325PhaseIIIStudyofDocetaxelandCisplatinPlusFluorouracilComparedWithCisplatinandFluorouracilAsFirst-LineTherapyforAdvancedGastricCancer:AReportoftheV325StudyGroup.JClinOncol,2006,24:4991-4997.未经治疗局部晚期或转移性胃癌患者RDocetaxel75mg/m2Cisplatin75mg/m2d1Fluorouracil750mg/m2/d(d1-5)q3wN=227N=230Cisplatin100mg/m2(d1)Fluorouracil1,000mg/m2/d(d1-5)q4wMedianfollow-upis13.6ms.75医学课件V325PhaseIIIStudyofDocetaxDCF与CF治疗效果比较TimetoprogressionOverallsurvival76医学课件DCF与CF治疗效果比较TimetoprogressioDCF与CF毒性比较77医学课件DCF与CF毒性比较77医学课件V325结论对于未经治疗的晚期胃癌患者，DCF的疾病进展时间、总体中位生存期均优于CF。2006年FDA批准DCF（多西他赛/顺铂/5-FU）方案用于治疗以前未经化疗的晚期胃癌，包括胃食管结合部癌。DCF方案的严重不良反应，尤其是3/4级粒细胞减少，导致患者难以耐受DCF方案化疗。DCF改良方案（DC或DF，紫杉醇替代多西紫杉醇）可减少不良反应，而疗效无差异。78医学课件V325结论对于未经治疗的晚期胃癌患者，DCF的疾病进展时+++++++++++++++++++++++++靶向治疗79医学课件+++++++++++++++++++++++++靶向治疗780医学课件80医学课件Erlotinib食管癌病人EGFR超表达者30％－90％有EGFR超表达的病人预后差以往单药疗效12％PR（ASCO2004)22例治疗结果PR9％.SD45.5％PD45.5％.（ASCO2005)81医学课件Erlotinib食管癌病人EGFR超表达者30％－90％82医学课件82医学课件FumikataH,CancerLetters226(2005)37-4783医学课件FumikataH,CancerLetters2284医学课件84医学课件85医学课件85医学课件86医学课件86医学课件87医学课件87医学课件88医学课件88医学课件Bevacizumab贝伐单抗(bevacizumab，Avastin)为基因工程重组人源化抗VFGF单克隆抗体，主要通过抑制VEGF发挥作用。2004年本品在美国获准上市，是第一种抗肿瘤血管生成作用的抗癌新药，在转移性结肠、直肠癌中联合化疗作为一线药物。89医学课件Bevacizumab贝伐单抗(bevacizumab，AvBevacizumab+DCF入选患者47例晚期转移性胃癌和胃食管结合部癌患者。治疗方案bevacizumab15mg/kgd1,irinotecan65mg/m2cisplatin30mg/m2day1/8,q21d.MulticenterPhaseIIStudyofIrinotecan,Cisplatin,andBevacizumabinPatientsWithMetastaticGastricorGastroesophagealJunctionAdenocarcinoma.JClinOncol2006,24:5201-5206.90医学课件Bevacizumab+DCF入选患者Multicenter治疗效果(n=47)

MedianTTP=8.3ms(95%CI,5.5to9.9ms)MedianOS=12.3ms(95%CI,11.3to17.2ms)91医学课件治疗效果(n=47)MedianTTP=8.3msM可测量疾病与不可测量疾病疗效差异可测量vs.不可测量mediansurvival15.4v8.4mslog-rankP.0492医学课件可测量疾病与不可测量疾病疗效差异可测量vs.不可测量92常见毒性反应发生率93医学课件常见毒性反应发生率93医学课件BEV+DCF结论贝伐单抗（抗VEGF抗体）联合伊立替康和顺铂对晚期胃癌或食管胃结合部腺癌有效，进展期为8.3月，而中位生存期为12.3月。

该方案仍然存在安全问题，例如肠穿孔、高血压和血栓栓塞，仍需要进一步的III期临床试验评价化疗联合贝伐单抗的价值。94医学课件BEV+DCF结论贝伐单抗（抗VEGF抗体）联