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文档简介

民政大病救助申请书篇申请人基本信息姓名：身份证号码：家庭住址：联系电话：邮箱（可选）：家庭成员信息家庭成员总人数：被申请人与申请人关系：被申请人姓名：被申请人身份证号码：被申请人医院名称及科室：申请人是否在被申请人陪护期间无法工作：若申请人不能工作，请提供其它家庭成员的收入证明及其与被申请人的关系：病情描述病情名称：病情发现日期：诊断医院及科室：最终诊断结论：疾病诊断证明（需加盖医院公章）：医疗费用情况医疗费用总额：拟申请补助金额：医保报销金额：其它社会保障补助金额：个人自付部分金额：我们是否已向其它单位或组织申请过医疗救助：若已申请，申请结果如何：申请人声明与签字我，上述申请人，在此声明上述所填写的信息真实有效，如有不实，愿承担相应的法律责任。申请人签名：日期：家庭经济状况说明家庭总收入情况：家庭成员年龄及职业情况：家庭成员是否参加社会保险：住房情况：家庭拥有的其它财产及证明：以上就是民政大病救助申请书所需要填写的信息，希望对大家有所帮助。如果需要帮助，可以前往当地民政局咨询。

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