咳嗽咳痰呼吸困难课件

咳嗽与咳痰

coughandexpectoration

新乡医学院第一临床学院内科学教研室赵欣

咳嗽与咳痰

coughandexpe1

咳嗽与咳痰

coughandexpe概念

咳嗽：是人体保护性反射动作。病理性分泌物异物频繁的、刺激性的咳嗽→临床病征

咳痰：是呼吸道内的分泌物，借助咳嗽排出体外。排出概念咳嗽：是人体保护性反射动作。排出2概念咳嗽：是人体保护性反射动作。排出概念咳嗽：是人体咳嗽的发病机理

呼吸道内分泌物、异物迷走、舌咽、三叉神经感觉纤维传至

延髓咳嗽中枢喉下、膈、脊引起咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌的运动来完成咳嗽动作

表现为深吸气后，声门关闭，继而突然剧烈的呼气，气流迅速冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。咳嗽的发病机理呼吸道内分泌物、异物3咳嗽的发病机理呼吸道内分泌物、异物咳嗽的发病机理呼吸咳嗽原因1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心脏疾病4.中枢性因素咳嗽原因1.呼吸道疾病4咳嗽原因1.呼吸道疾病咳嗽原因1咳嗽原因1.呼吸道疾病：炎性分泌物、异物刺激性气体吸入刺激咽喉或支气管粘膜肿瘤、出血等

→咳嗽

刺激效应以喉部勺状间隙和气管分叉部粘膜最敏感

咳嗽原因1.呼吸道疾病：5咳嗽原因1.呼吸道疾病：咳嗽原因1.呼吸道疾病：咽喉炎、喉炎、喉癌→干咳

支气管炎、支扩、哮喘物理化学、过敏因素咳嗽．咳痰

肺部肿瘤、呼吸道感染

常见咽喉炎、喉炎、喉癌→干咳常见6咽喉炎、喉炎、喉癌→干咳常见咽喉炎、喉炎、喉癌咳嗽原因2.胸膜疾病：胸膜炎胸膜间皮瘤自发性气胸胸穿咳嗽原因2.胸膜疾病：胸膜炎7咳嗽原因2.胸膜疾病：胸膜炎咳嗽原因2.胸膜咳嗽原因3.心脏疾病：

心功能不全→肺淤血、肺水肿，肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出物刺激→咳嗽

咳嗽原因3.心脏疾病：8咳嗽原因3.心脏疾病：咳嗽原因3.心脏疾病：8咳嗽原因4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽①②人可随意引起咳嗽和抑制咳嗽脑炎、脑膜炎可引起咳嗽咳嗽原因4.中枢性因素：人可随意引起咳嗽和抑制咳嗽脑炎9咳嗽原因4.中枢性因素：人可随意引起咳嗽和抑制咳嗽脑炎咳嗽的临床表现及其意义

1.咳嗽的性质

2.咳嗽的时间与规律

3.咳嗽的音色

4.痰液的性质和痰量

5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征咳嗽的临床表现及其意义

1.咳嗽的性质10咳嗽的临床表现及其意义

1.咳嗽的性质咳嗽的咳嗽的临床表现及其意义

1.干性咳嗽

2.湿性咳嗽

咳嗽的性质咳嗽的临床表现及其意义

咳嗽的性质11咳嗽的临床表现及其意义

咳嗽的性质咳嗽的临床表现及其意义

咳咳嗽的临床表现及其意义

2.咳嗽的时间与规律：（1）突起性咳嗽：（2）慢性咳嗽：（3）发作性咳嗽：（4）夜间咳嗽：

咳嗽的临床表现及其意义

12咳嗽的临床表现及其意义

咳嗽的临床表现及其意义

咳嗽的临床表现及其意义

3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特点（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。

（2）鸡鸣样咳嗽：见于百日咳、会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌直接压迫支气管所致

（4）咳嗽声音微弱：严重肺气肿、极度衰竭或声带麻痹等

咳嗽的临床表现及其意义

3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特点13咳嗽的临床表现及其意义

3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特点咳痰的临床表现及其意义

4.痰液的性质和痰量：

粘液性、浆液性、脓性、血性

粘液性:

急慢性支气管炎、哮喘、肺炎

浆液性：

肺水肿

脓性：

化脓性细菌性下呼吸道感染

血性：

上述各种痰液均可带血咳痰的临床表现及其意义

4.痰液的性质和痰量：

粘液性、14咳痰的临床表现及其意义

4.痰液的性质和痰量：

粘液性、咳痰的临床表现及其意义

支气管扩张

痰量增多

肺脓肿支气管胸膜瘘上层为泡沫静置后分三层：中层为浆液或浆液脓性下层为坏死组织痰量与体位有关，痰量可达每日数百毫升

咳痰的临床表现及其意义

15咳痰的临床表现及其意义

咳痰的临床表现及其意义

咳痰的临床表现及其意义

恶臭痰→厌氧菌感染铁锈色痰→肺炎球菌感染黄绿色或翠绿色痰→铜绿假单胞菌感染粉红色乳状痰→金葡菌感染棕红色胶冻样痰→克雷伯杆菌感染粉红色泡沫痰→肺水肿白粘稠拉丝痰→真菌感染大量稀薄浆液性痰带粉皮样物→包虫病每日几百甚至上千毫升浆液泡沫痰→肺泡癌咳痰的临床表现及其意义

恶臭痰→厌氧菌感染16咳痰的临床表现及其意义

恶臭痰→厌氧菌感染咳痰的咳嗽、咳痰的临床表现及意义

5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征

（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）

（2）咳嗽伴胸痛

（炎症、肿瘤、气胸等）

（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（肺结核、肿瘤等）

（4）咳嗽伴咯血

（结核、肿瘤、炎症等）

（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液、喉水肿、喉肿瘤等）

（6）咳嗽伴哮鸣音（支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等、支气管肿瘤）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等

咳嗽、咳痰的临床表现及意义

5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征

17咳嗽、咳痰的临床表现及意义

5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征

问诊要点１发病性别与年龄２咳嗽的程度与音色３咳嗽伴随症状问诊要点１发病性别与年龄18问诊要点１发病性别与年龄问诊要点１发病性别与年龄18慢性持续性咳嗽常见病因

1鼻后滴漏

2咳嗽型哮喘

3慢性支气管炎

4胃食管返流慢性持续性咳嗽常见病因1鼻后滴漏19慢性持续性咳嗽常见病因1鼻后滴漏慢性持续1鼻后滴漏

占持续性咳嗽病因的40-87%，

临床特征：①系鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体肥大增生等多种疾病引起的综合症；②常有分泌物滴漏入咽喉感或咽部异物感，常需清咽伴频繁咳嗽；③仰卧位或清晨加重；④检查口咽部有粘液或脓性分泌物，或粘膜呈鹅卵石样改变；⑤扑尔敏麻黄素合剂或激素类滴鼻后咳嗽减轻或消失1鼻后滴漏占持续性咳嗽病因的40-87%，201鼻后滴漏占持续性咳嗽病因的40-87%，12咳嗽型哮喘

约占哮喘的5-6%

临床特点：

①常有过敏体质②阵发性痉挛性干咳③吸入冷空气或异味、运动诱发或加剧④常在夜间或晨起发作⑤抗生素、止咳药无明显疗效⑥支气管激发试验或舒张试验阳性⑦支气管舒张剂或激素口服或气雾吸入效果显著2咳嗽型哮喘

约占哮喘的5-6%212咳嗽型哮喘

约占哮喘的5-6%2咳嗽型3慢性支气管炎

临床特征：①咳嗽伴白粘痰；②咳嗽一年至少3个月，并连续2年以上;③常有吸烟史；④肺功能较少气道可逆性特征，支气管激发和舒张试验阴性；⑤重症出现阻塞性肺气肿表现。3慢性支气管炎临床特征：223慢性支气管炎临床特征：3慢性支气管炎临床特征：4胃食管返流

占持续性咳嗽病因的21%，其中以咳嗽为唯一症状者占43%

临床特点：①咳嗽伴有胸骨后烧灼痛、反酸；②钡X线检查有食管返流；③胃镜或食管镜检查见有反流性食管炎④食管24小时PH检测发现酸性物反流；⑤制酸剂和促胃动力药治疗有效。4胃食管返流

占持续性咳嗽病因的21%，其中以咳234胃食管返流

占持续性咳嗽病因的21%，其中以咳咳嗽的并发症1气压伤

气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜破裂2心血管

晕厥、粘膜下静脉破裂（鼻和肛门的)、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞

3肌肉骨骼肋骨和椎骨骨折、腹直肌断裂、股疝和斜疝、外科伤口裂开、系带断裂、声嘶、咽喉痛、骨骼肌肉痛4其他尿失禁、精神上的痛苦、头痛、失眠、过多出汗、恶心、呕吐等

咳嗽的并发症1气压伤气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜24咳嗽的并发症1气压伤气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜气胸气胸25气胸气胸25

呼吸困难

dyspnea

新乡医学院第一临床学院内科学教研室赵欣

呼吸困难

dyspn26

呼吸困难

dyspn呼吸困难概念

主观上患者有感到“空气不足”客观上患者表现为：呼吸费力

节律有呼吸频率异常

深度严重时有：张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、呼吸辅助肌参与运动

呼吸困难概念27呼吸困难概念呼吸困难概念27呼吸困难的病因分类

1.呼吸系统疾病

2.循环系统疾病

3.中毒

4.血液系统疾病

5.神经－精神性疾病

呼吸困难的病因分类28呼吸困难的病因分类呼吸困难的病因分类28呼吸困难的病因分类1.呼吸系统疾病：影响肺的通气、弥散与交换功能→缺氧呼吸道梗阻神经肌肉疾病胸廓活动障碍肺脏疾病膈肌活动受限呼吸困难的病因分类1.呼吸系统疾病：呼吸道梗阻神经肌肉疾病胸29呼吸困难的病因分类1.呼吸系统疾病：呼吸道梗阻神经肌肉疾病胸呼吸困难的病因分类2.循环系统疾病：心力衰竭、心包填塞、肺肺栓塞等→肺通气不全，弥散、气体交换差→缺氧呼吸困难的病因分类2.循环系统疾病：30呼吸困难的病因分类2.循环系统疾病：呼吸困难的病因分类2.循呼吸困难的病因分类3.中毒：

①糖尿病酮症酸中毒

代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢产物刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢→呼吸困难（Kussmaul）

呼吸困难的病因分类3.中毒：①糖尿病酮症酸中毒代谢性31呼吸困难的病因分类3.中毒：①糖尿病酮症酸中毒代谢性呼吸困难的病因分类3.中毒：

主要引起呼吸中枢抑制→呼吸困难呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常，表现为潮式呼吸或间歇呼吸②吗啡药物中毒有机磷农药中毒呼吸困难的病因分类②吗啡药物中毒32呼吸困难的病因分类②吗啡药物中毒呼吸困难的病因分类②吗啡呼吸困难的病因分类

3.中毒：氰化物中毒时，氢离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸，导致组织缺氧→呼吸困难③氰化物中毒呼吸困难的病因分类③氰化物中毒33呼吸困难的病因分类③氰化物中毒呼吸困难的病因分呼吸困难的病因分类

3.中毒：

一氧化碳中毒时吸入的一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧→呼吸困难

④一氧化碳中毒呼吸困难的病因分类3.中毒：④一氧化碳中毒34呼吸困难的病因分类3.中毒：④一氧化碳中毒呼吸困难呼吸困难的病因分类

3.中毒：亚硝酸盐中毒时，使血红蛋白变为

高铁血红蛋白失去携氧的能力→呼吸困难⑤亚硝酸盐中毒呼吸困难的病因分类⑤亚硝酸盐中毒35呼吸困难的病因分类⑤亚硝酸盐中毒呼吸困难的病因分类呼吸困难的病因分类

4.血液系统疾病：血液中的红细胞携氧能力↓→缺氧→呼吸困难

5.神经－精神性疾病：

神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）→颅内高压→呼吸困难

精神疾病：癔病→呼吸困难

呼吸困难的病因分类

4.血液系统疾病：血液中的红细胞36呼吸困难的病因分类

4.血液系统疾病：血液中的红细胞呼吸困难临床表现及意义

1肺源性呼吸困难①吸气性呼吸困难：特点：吸气显著费力，吸气期延长。见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻。吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，吸气性哮鸣音三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙主要是呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致呼吸困难临床表现及意义

1肺源性呼吸困难37呼吸困难临床表现及意义

1肺源性呼吸困难呼吸困难临床表现及胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征38胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹呼吸困难临床表现及意义

气管肿瘤引起吸气性呼吸困难呼吸困难临床表现及意义

39呼吸困难临床表现及意义

呼吸困难临床表现及意义

②呼气性呼吸困难:

特点：呼气显著费力，延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音提示：肺组织弹性减弱、小支气管痉挛或炎症见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢阻肺等呼吸困难临床表现及意义

②呼气性呼吸困难:40呼吸困难临床表现及意义

②呼气性呼吸困难:呼吸困难临床表现及呼吸困难临床表现及意义③混合性呼吸困难：

特点：吸气和呼气均费力，呼吸浅快。

主要由于肺或胸膜病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍引起。见于：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等

呼吸困难临床表现及意义③混合性呼吸困难：41呼吸困难临床表现及意义③混合性呼吸困难：呼吸困难临床表现及意

呼吸困难临床表现及意义

2.心源性呼吸困难：

（1）左心衰竭：肺循环淤血

机理：

1.肺淤血：⊙气体弥散功能减退;

⊙肺泡弹性减弱，导致肺活量减少;⊙肺泡内张力↑，刺激肺牵张感受器，通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢;⊙肺循环压力↑，反射性刺激呼吸中枢

呼吸困难临床表现及意义

2.心源性呼吸困难：

（1）42

呼吸困难临床表现及意义

2.心源性呼吸困难：

（1）急性左心衰竭特点1有引起左心衰的基础疾病2混合性呼吸困难3心率快4两肺底或满肺湿罗音、哮鸣音5强心、利尿、扩血管有效急性左心衰竭特点1有引起左心衰的基础疾病43急性左心衰竭特点1有引起左心衰的基础疾病急性左心衰竭特点急性左心衰竭的表现

急性左心衰(心源性哮喘)

常出现夜间阵发性呼吸困难突发性，带哮鸣音的高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸(orthopnea)、恐惧、面色苍白、紫绀、大汗淋漓、心率快、奔马律等。

急性左心衰竭的表现急性左心衰(心源性哮喘)44急性左心衰竭的表现急性左心衰(心源性哮喘)急性左心衰竭的表急性左心衰竭的发生机制

①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，血供减少，心功能降低；②小支气管收缩，肺泡通气量减少；③仰卧位时肺活量减少，下半身回心血量增多→肺淤血加重；④呼吸中枢敏感性降低急性左心衰竭的发生机制45急性左心衰竭的发生机制急性左心衰竭的发生机制45呼吸困难临床表现及意义（2）右心衰竭：体循环淤血

机理：

1.右心房与上腔静脉压力↑，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢

2.血含氧量↓，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢

3.并发淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，气体交换面积减少呼吸困难临床表现及意义（2）右心衰竭：体循环淤血

机理46呼吸困难临床表现及意义（2）右心衰竭：体循环淤血

机理呼吸困难临床表现及意义

右心衰竭见于：

慢性肺源性心脏病

先心、左心衰发展而来

心包积液、心包填塞

呼吸困难临床表现及意义47呼吸困难临床表现及意义呼吸困难临床表现及意义47右心衰竭表现

视诊：颈静脉怒张、紫绀、浮肿;触诊：肝肿大、压痛、肝颈反流征阳性、

下肢浮肿;叩诊：可有胸水、腹水征；听诊：三尖瓣区收缩期杂音及右心室舒张期奔马律。右心衰竭表现

视诊：颈静脉怒张、紫绀、浮肿;48右心衰竭表现

视诊：颈静脉怒张、紫绀、浮肿;右心衰竭表现

视呼吸困难临床表现及意义（3）心源性呼吸困难的特点：

①劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加重，坐位时减轻

②阵发性，多在夜间睡眠时发作呼吸困难临床表现及意义（3）心源性呼吸困难的特点：

49呼吸困难临床表现及意义（3）心源性呼吸困难的特点：

呼呼吸困难临床表现及意义3.中毒性呼吸困难

代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢产物刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或兴奋呼吸中枢→深而快的呼吸（Kussmaul）

某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药）急性中毒抑制呼吸中枢→呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）呼吸困难临床表现及意义3.中毒性呼吸困难

代谢性酸中50呼吸困难临床表现及意义3.中毒性呼吸困难

代谢性酸中呼吸困难临床表现及意义4.神经精神性呼吸困难

颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅内高压等）可因呼吸中枢受压或供血的刺激→呼吸慢而深和节律改变

精神因素（癔病）→频率快和呼吸表浅呼吸困难临床表现及意义4.神经精神性呼吸困难

51呼吸困难临床表现及意义4.神经精神性呼吸困难

呼吸困难临床表呼吸困难临床表现及意义

5.血源性呼吸困难：

红细胞携氧量减少，血氧含量降低引起。表现为呼吸浅、心率快。见于：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞携带氧能力↓→血含氧量↓→呼吸困难

呼吸困难临床表现及意义5.血源性呼吸困难：

52呼吸困难临床表现及意义5.血源性呼吸困难：

呼吸困难时伴随症状

临床意义:

呼吸困难伴发热：呼吸系统感染性疾病呼吸困难伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、纵隔肿瘤、肺癌等发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘。突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺梗塞、自发性气胸等

呼吸困难时伴随症状临床意义:53呼吸困难时伴随症状临床意义:呼吸困难时伴随症状呼吸困难时伴随症状

呼吸困难伴咳嗽、咳痰：慢性支气管炎、慢阻肺并肺部感染、支气管扩张症、肺脓肿；伴大量泡沫痰见于有机磷中毒、肺泡癌；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭呼吸困难伴意识障碍：脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎呼吸困难时伴随症状呼吸困难伴咳嗽、咳痰：54呼吸困难时伴随症状呼吸困难伴咳嗽、咳痰：呼吸困难时伴随问诊要点1呼吸困难发生的诱因2呼吸困难发生的快慢3呼吸困难与活动、体位的关系4伴随症状问诊要点1呼吸困难发生的诱因55问诊要点1呼吸困难发生的诱因问诊要点1呼ThankYou!ThankYou!56ThankYou!ThankYou!56

咳嗽与咳痰

coughandexpectoration

新乡医学院第一临床学院内科学教研室赵欣

咳嗽与咳痰

coughandexpe57

咳嗽与咳痰

coughandexpe概念

咳嗽：是人体保护性反射动作。病理性分泌物异物频繁的、刺激性的咳嗽→临床病征

咳痰：是呼吸道内的分泌物，借助咳嗽排出体外。排出概念咳嗽：是人体保护性反射动作。排出58概念咳嗽：是人体保护性反射动作。排出概念咳嗽：是人体咳嗽的发病机理

呼吸道内分泌物、异物迷走、舌咽、三叉神经感觉纤维传至

延髓咳嗽中枢喉下、膈、脊引起咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌的运动来完成咳嗽动作

表现为深吸气后，声门关闭，继而突然剧烈的呼气，气流迅速冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。咳嗽的发病机理呼吸道内分泌物、异物59咳嗽的发病机理呼吸道内分泌物、异物咳嗽的发病机理呼吸咳嗽原因1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心脏疾病4.中枢性因素咳嗽原因1.呼吸道疾病60咳嗽原因1.呼吸道疾病咳嗽原因1咳嗽原因1.呼吸道疾病：炎性分泌物、异物刺激性气体吸入刺激咽喉或支气管粘膜肿瘤、出血等

→咳嗽

刺激效应以喉部勺状间隙和气管分叉部粘膜最敏感

咳嗽原因1.呼吸道疾病：61咳嗽原因1.呼吸道疾病：咳嗽原因1.呼吸道疾病：咽喉炎、喉炎、喉癌→干咳

支气管炎、支扩、哮喘物理化学、过敏因素咳嗽．咳痰

肺部肿瘤、呼吸道感染

常见咽喉炎、喉炎、喉癌→干咳常见62咽喉炎、喉炎、喉癌→干咳常见咽喉炎、喉炎、喉癌咳嗽原因2.胸膜疾病：胸膜炎胸膜间皮瘤自发性气胸胸穿咳嗽原因2.胸膜疾病：胸膜炎63咳嗽原因2.胸膜疾病：胸膜炎咳嗽原因2.胸膜咳嗽原因3.心脏疾病：

心功能不全→肺淤血、肺水肿，肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出物刺激→咳嗽

咳嗽原因3.心脏疾病：64咳嗽原因3.心脏疾病：咳嗽原因3.心脏疾病：64咳嗽原因4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽①②人可随意引起咳嗽和抑制咳嗽脑炎、脑膜炎可引起咳嗽咳嗽原因4.中枢性因素：人可随意引起咳嗽和抑制咳嗽脑炎65咳嗽原因4.中枢性因素：人可随意引起咳嗽和抑制咳嗽脑炎咳嗽的临床表现及其意义

1.咳嗽的性质

2.咳嗽的时间与规律

3.咳嗽的音色

4.痰液的性质和痰量

5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征咳嗽的临床表现及其意义

1.咳嗽的性质66咳嗽的临床表现及其意义

1.咳嗽的性质咳嗽的咳嗽的临床表现及其意义

1.干性咳嗽

2.湿性咳嗽

咳嗽的性质咳嗽的临床表现及其意义

咳嗽的性质67咳嗽的临床表现及其意义

咳嗽的性质咳嗽的临床表现及其意义

咳咳嗽的临床表现及其意义

2.咳嗽的时间与规律：（1）突起性咳嗽：（2）慢性咳嗽：（3）发作性咳嗽：（4）夜间咳嗽：

咳嗽的临床表现及其意义

68咳嗽的临床表现及其意义

咳嗽的临床表现及其意义

咳嗽的临床表现及其意义

3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特点（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。

（2）鸡鸣样咳嗽：见于百日咳、会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌直接压迫支气管所致

（4）咳嗽声音微弱：严重肺气肿、极度衰竭或声带麻痹等

咳嗽的临床表现及其意义

3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特点69咳嗽的临床表现及其意义

3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特点咳痰的临床表现及其意义

4.痰液的性质和痰量：

粘液性、浆液性、脓性、血性

粘液性:

急慢性支气管炎、哮喘、肺炎

浆液性：

肺水肿

脓性：

化脓性细菌性下呼吸道感染

血性：

上述各种痰液均可带血咳痰的临床表现及其意义

4.痰液的性质和痰量：

粘液性、70咳痰的临床表现及其意义

4.痰液的性质和痰量：

粘液性、咳痰的临床表现及其意义

支气管扩张

痰量增多

肺脓肿支气管胸膜瘘上层为泡沫静置后分三层：中层为浆液或浆液脓性下层为坏死组织痰量与体位有关，痰量可达每日数百毫升

咳痰的临床表现及其意义

71咳痰的临床表现及其意义

咳痰的临床表现及其意义

咳痰的临床表现及其意义

恶臭痰→厌氧菌感染铁锈色痰→肺炎球菌感染黄绿色或翠绿色痰→铜绿假单胞菌感染粉红色乳状痰→金葡菌感染棕红色胶冻样痰→克雷伯杆菌感染粉红色泡沫痰→肺水肿白粘稠拉丝痰→真菌感染大量稀薄浆液性痰带粉皮样物→包虫病每日几百甚至上千毫升浆液泡沫痰→肺泡癌咳痰的临床表现及其意义

恶臭痰→厌氧菌感染72咳痰的临床表现及其意义

恶臭痰→厌氧菌感染咳痰的咳嗽、咳痰的临床表现及意义

5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征

（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）

（2）咳嗽伴胸痛

（炎症、肿瘤、气胸等）

（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（肺结核、肿瘤等）

（4）咳嗽伴咯血

（结核、肿瘤、炎症等）

（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液、喉水肿、喉肿瘤等）

（6）咳嗽伴哮鸣音（支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等、支气管肿瘤）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等

咳嗽、咳痰的临床表现及意义

5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征

73咳嗽、咳痰的临床表现及意义

5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征

问诊要点１发病性别与年龄２咳嗽的程度与音色３咳嗽伴随症状问诊要点１发病性别与年龄74问诊要点１发病性别与年龄问诊要点１发病性别与年龄74慢性持续性咳嗽常见病因

1鼻后滴漏

2咳嗽型哮喘

3慢性支气管炎

4胃食管返流慢性持续性咳嗽常见病因1鼻后滴漏75慢性持续性咳嗽常见病因1鼻后滴漏慢性持续1鼻后滴漏

占持续性咳嗽病因的40-87%，

临床特征：①系鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体肥大增生等多种疾病引起的综合症；②常有分泌物滴漏入咽喉感或咽部异物感，常需清咽伴频繁咳嗽；③仰卧位或清晨加重；④检查口咽部有粘液或脓性分泌物，或粘膜呈鹅卵石样改变；⑤扑尔敏麻黄素合剂或激素类滴鼻后咳嗽减轻或消失1鼻后滴漏占持续性咳嗽病因的40-87%，761鼻后滴漏占持续性咳嗽病因的40-87%，12咳嗽型哮喘

约占哮喘的5-6%

临床特点：

①常有过敏体质②阵发性痉挛性干咳③吸入冷空气或异味、运动诱发或加剧④常在夜间或晨起发作⑤抗生素、止咳药无明显疗效⑥支气管激发试验或舒张试验阳性⑦支气管舒张剂或激素口服或气雾吸入效果显著2咳嗽型哮喘

约占哮喘的5-6%772咳嗽型哮喘

约占哮喘的5-6%2咳嗽型3慢性支气管炎

临床特征：①咳嗽伴白粘痰；②咳嗽一年至少3个月，并连续2年以上;③常有吸烟史；④肺功能较少气道可逆性特征，支气管激发和舒张试验阴性；⑤重症出现阻塞性肺气肿表现。3慢性支气管炎临床特征：783慢性支气管炎临床特征：3慢性支气管炎临床特征：4胃食管返流

占持续性咳嗽病因的21%，其中以咳嗽为唯一症状者占43%

临床特点：①咳嗽伴有胸骨后烧灼痛、反酸；②钡X线检查有食管返流；③胃镜或食管镜检查见有反流性食管炎④食管24小时PH检测发现酸性物反流；⑤制酸剂和促胃动力药治疗有效。4胃食管返流

占持续性咳嗽病因的21%，其中以咳794胃食管返流

占持续性咳嗽病因的21%，其中以咳咳嗽的并发症1气压伤

气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜破裂2心血管

晕厥、粘膜下静脉破裂（鼻和肛门的)、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞

3肌肉骨骼肋骨和椎骨骨折、腹直肌断裂、股疝和斜疝、外科伤口裂开、系带断裂、声嘶、咽喉痛、骨骼肌肉痛4其他尿失禁、精神上的痛苦、头痛、失眠、过多出汗、恶心、呕吐等

咳嗽的并发症1气压伤气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜80咳嗽的并发症1气压伤气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜气胸气胸81气胸气胸81

呼吸困难

dyspnea

新乡医学院第一临床学院内科学教研室赵欣

呼吸困难

dyspn82

呼吸困难

dyspn呼吸困难概念

主观上患者有感到“空气不足”客观上患者表现为：呼吸费力

节律有呼吸频率异常

深度严重时有：张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、呼吸辅助肌参与运动

呼吸困难概念83呼吸困难概念呼吸困难概念83呼吸困难的病因分类

1.呼吸系统疾病

2.循环系统疾病

3.中毒

4.血液系统疾病

5.神经－精神性疾病

呼吸困难的病因分类84呼吸困难的病因分类呼吸困难的病因分类84呼吸困难的病因分类1.呼吸系统疾病：影响肺的通气、弥散与交换功能→缺氧呼吸道梗阻神经肌肉疾病胸廓活动障碍肺脏疾病膈肌活动受限呼吸困难的病因分类1.呼吸系统疾病：呼吸道梗阻神经肌肉疾病胸85呼吸困难的病因分类1.呼吸系统疾病：呼吸道梗阻神经肌肉疾病胸呼吸困难的病因分类2.循环系统疾病：心力衰竭、心包填塞、肺肺栓塞等→肺通气不全，弥散、气体交换差→缺氧呼吸困难的病因分类2.循环系统疾病：86呼吸困难的病因分类2.循环系统疾病：呼吸困难的病因分类2.循呼吸困难的病因分类3.中毒：

①糖尿病酮症酸中毒

代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢产物刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢→呼吸困难（Kussmaul）

呼吸困难的病因分类3.中毒：①糖尿病酮症酸中毒代谢性87呼吸困难的病因分类3.中毒：①糖尿病酮症酸中毒代谢性呼吸困难的病因分类3.中毒：

主要引起呼吸中枢抑制→呼吸困难呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常，表现为潮式呼吸或间歇呼吸②吗啡药物中毒有机磷农药中毒呼吸困难的病因分类②吗啡药物中毒88呼吸困难的病因分类②吗啡药物中毒呼吸困难的病因分类②吗啡呼吸困难的病因分类

3.中毒：氰化物中毒时，氢离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸，导致组织缺氧→呼吸困难③氰化物中毒呼吸困难的病因分类③氰化物中毒89呼吸困难的病因分类③氰化物中毒呼吸困难的病因分呼吸困难的病因分类

3.中毒：

一氧化碳中毒时吸入的一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧→呼吸困难

④一氧化碳中毒呼吸困难的病因分类3.中毒：④一氧化碳中毒90呼吸困难的病因分类3.中毒：④一氧化碳中毒呼吸困难呼吸困难的病因分类

3.中毒：亚硝酸盐中毒时，使血红蛋白变为

高铁血红蛋白失去携氧的能力→呼吸困难⑤亚硝酸盐中毒呼吸困难的病因分类⑤亚硝酸盐中毒91呼吸困难的病因分类⑤亚硝酸盐中毒呼吸困难的病因分类呼吸困难的病因分类

4.血液系统疾病：血液中的红细胞携氧能力↓→缺氧→呼吸困难

5.神经－精神性疾病：

神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）→颅内高压→呼吸困难

精神疾病：癔病→呼吸困难

呼吸困难的病因分类

4.血液系统疾病：血液中的红细胞92呼吸困难的病因分类

4.血液系统疾病：血液中的红细胞呼吸困难临床表现及意义

1肺源性呼吸困难①吸气性呼吸困难：特点：吸气显著费力，吸气期延长。见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻。吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，吸气性哮鸣音三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙主要是呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致呼吸困难临床表现及意义

1肺源性呼吸困难93呼吸困难临床表现及意义

1肺源性呼吸困难呼吸困难临床表现及胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征94胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹呼吸困难临床表现及意义

气管肿瘤引起吸气性呼吸困难呼吸困难临床表现及意义

95呼吸困难临床表现及意义

呼吸困难临床表现及意义

②呼气性呼吸困难:

特点：呼气显著费力，延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音提示：肺组织弹性减弱、小支气管痉挛或炎症见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢阻肺等呼吸困难临床表现及意义

②呼气性呼吸困难:96呼吸困难临床表现及意义

②呼气性呼吸困难:呼吸困难临床表现及呼吸困难临床表现及意义③混合性呼吸困难：

特点：吸气和呼气均费力，呼吸浅快。

主要由于肺或胸膜病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍引起。见于：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等

呼吸困难临床表现及意义③混合性呼吸困难：97呼吸困难临床表现及意义③混合性呼吸困难：呼吸困难临床表现及意

呼吸困难临床表现及意义

2.心源性呼吸困难：

（1）左心衰竭：肺循环淤血

机理：

1.肺淤血：⊙气体弥散功能减退;

⊙肺泡弹性减弱，导致肺活量减少;⊙肺泡内张力↑，刺激肺牵张感受器，通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢;⊙肺循环压力↑，反射性刺激呼吸中枢

呼吸困难临床表现及意义

2.心源性呼吸困难：

（1）98

呼吸困难临床表现及意义

2.心源性呼吸困难：

（1）急性左心衰竭特点1有引起左心衰的基础疾病2混合性呼吸困难3心率快4两肺底或满肺湿罗音、哮鸣音5强心、利尿、扩血管有效急性左心衰竭特点1有引起左心衰的基础疾病99急性左心衰竭特点1有引起左心衰的基础疾病急性左心衰竭特点急性左心衰竭的表现

急性左心衰(心源性哮喘)

常出现夜间阵发性呼吸困难突发性，带哮鸣音的高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸(orthopnea)、恐惧、面色苍白、紫绀、大汗淋漓、心率快、奔马律等。

急性左心衰竭的表现急性左心衰(心源性哮喘)100急性左心衰竭的表现急性左心衰(心源性哮喘)急性左心衰竭的表急性左心衰竭的发生机制

①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，血供减少，心功能降低；②小支气管收缩，肺泡通气量减少；③仰卧位时肺活量减少，下半身回心血量增多→肺淤血加重；④呼吸中枢敏感性降低急性左心衰竭的发生机制101急性左心衰竭的发生机制急性左心衰竭的发生机制101呼吸困难临床表现及意义（2）右心衰竭：体循环淤血

机理：

1.右心房与上腔静脉压力↑，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢

2.血含氧量↓，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢

3.并发淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，气