医疗社工搭建全科医生服务平台课件

推行全科医生制度

拓展基层医疗保健领域顾湲首都医科大学中华医学会全科医学分会推行全科医生制度

拓展基层医疗保健领域顾湲我国出台《GP制度意见》—政府为全科医生提供有效激励。借鉴国际经验，立足我国国情，创新机制，建立充满生机和活力的全科医生制度，为基层培养一批下得去、留得住、用得好的全科医生，已成为一项重要而紧迫的历史任务全科医生多种方式执业/签约服务

/保险支付人头服务费

/政府提供基层服务平台……改革：赋予GP责权利调动能动性创造性人人拥有家庭医生我国出台《GP制度意见》—政府为全科医生提供有效激励。借鉴国为什么将吸引众多医生参与？报酬可观临床为主自主决策社会地位高自由执业者

回归医生本性放开手脚释放能量为什么将吸引众多医生参与？报酬可观自由执业者回归医生本未来——更全面覆盖生命周期更无缝隙与医院衔接更多样专业服务机构更广泛动员社会资源更自主性的职业角色未来——更全面覆盖生命周期GP制度将带动相关行业发展——拓展全科医生服务团队：

-护理公司

-护理院（护养院）

-康复机构

-医疗社工搭建全科医生服务平台：

-检验中心

-社区药店

-基层医疗管理公司……高素质服务行业GP制度将带动相关行业发展——拓展全科医生服务团队：高素质拓展全科医生服务团队

护理公司护理院（护养院）康复机构医疗社工拓展全科医生服务团队

护理公司慢性病—

21世纪的严重威胁

高患病/发病率高死亡率/致残率（致全球60%死亡，1/4<60岁）

高投入：持久/低效益任何国家难以承担……“今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题。慢性病是一个发展问题，一个政治问题。”

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陈冯富珍，2011，2慢性病—21世纪的严重威胁高患病/发病率“今天慢性病不传统专科治疗方式的局限和终结病人系统管理谁更会管？传统专科治疗方式的局限和终结病人系统管理谁更会管？如何守住健康/防控慢性病？管好生活习惯强化适应能力保持平衡心态周期健康体检合理就医用药家庭医生团队一对一服务：评价、指导、诊疗随访、转诊、咨询重点抓住：

慢性病人/高危人群长期健康管理生命周期各阶段的重要问题解决如何守住健康/防控慢性病？管好生活习惯家庭医生团队重点抓住：慢性病管理特点管人沟通全方位个体性持续性（进展）事无巨细……慢性病管理特点管人在“守门人”健康管理框架中

护理——发现评价计划实施教育组织辅导咨询……主动/高价值！在“守门人”健康管理框架中

护理——发现评价更无缝隙与医疗衔接

如：出院指导服务“出院指导单”，包括：

饮食、用药、卫生、活动与休息、定期复查、功能锻炼、再次就医等内容

还可以有什么？特别指导？（个体针对性，如……）

又如：大医院就医/入院前准备更无缝隙与医疗衔接

如：出院指导服务“出院指导单”，出院准备服务是一种持续性照护过程经由专业人员的团队共同努力运用出院计划、照护管理、社区资源提供个案适当的健康照顾达到个案照护需求之满足黄淑敏护理师（台湾）出院准备服务是一种持续性照护过程黄淑敏护理师（台湾）出院准备服务的目的-

病患与家属方面积极改善病患健康状况与安置问题使病患或家属学会居家照护技巧主动协助减少病患出院的焦虑害怕确保出院后仍可得到持续性的照护减少再次住院及再入急诊比率减轻病患及其家属经济负担与精神负担提高病患及家属对医疗照护的满意度出院准备服务的目的-

病患与家属方面积极改善病患健康状况与安出院准备服务之内外资源醫師護理師營養師復健師社工藥師居家護理安寧護理輔具租借牧靈人員護理之家安養中心長照中心社會福利呼吸照護儀器公司出院准备服务出院准备服务之内外资源醫師護理之家出院准备服务出院准备工作

1、照顾技巧及知识学习(如鼻胃管灌食、拍痰、翻身、换药…)2、出院安置安排（去处安排-回家、安养中心、护理之家、慢性呼吸照护病房…?）3、出院用物准备（药品、营养品/流食、特殊辅具、一般用物建议、特殊医疗器材选购的联系协助）4、社会可近性医疗资源准备（居家护理师/社工师（社会福利说明与适当转介、残障手册福利说明…）/出院准备个管师（在宅服务转介、喘息服务转介）5、出院健教6、电话随访与咨询出院准备工作1、照顾技巧及知识学习(如鼻胃管灌食、拍痰、翻出院准备服务的目的-

医院方面可提升整体的医疗服务品质可缩短住院天数可提高床位利用率可达到成本控制及增加营运绩效的目的增加医疗团队各专业人员彼此间的合作有效整合医疗专业人力资源符合医保/医院/患者利益出院准备服务的目的-

医院方面可提升整体的医疗服务品质符合医更多样专业服务机构

如：护理（养）院等护理之家（一般）安养中心（临终）长照中心（依赖）居家照护呼吸照护设备公司更多样专业服务机构

如：护理（养）院等护理之家（一般）Long-termcare台湾——居家护理居家喘息机构喘息居家复健Long-termcare台湾——照顧服務員24人(每5床1人)護理師(士)10人每15床1人，24小時護理人員值班社工(指定1人負責)合約醫師(收住評估及兩週迴診1次)營養師(每週≧20小時)物理治療師(每週≧12小時)藥劑師(3個月工作≧24小時)職能治療師(每週≧9小時)管理師(協助業務規劃及接待)1清潔工(納入醫院外包業務)兼任書記(醫院醫事組)1廚工(專任)2警衛(納入醫院外包業務)志工院長護理之家營運小組護理科醫療科藥劑科檢驗科放射科行政室护理行政医疗護理之家機構負責人護理之家組織架構照顧服務員24人護理師(士)10人社工合約醫師營養師物理治療医疗社工搭建全科医生服务平台课件呼吸照护中心居家照护呼吸照护中心居家照护营养配餐智障老人手工作业营养配餐智障老人手工作业长照中心：服务对象不能自理即将出院或社区内有慢性疾病或长期生活照顾需求，不需积极处置的病人家人不便照顾：鼻胃管、导尿管、气管切管留置有伤口、造瘘口无暇接送到院洗肾者多重疾病需反复门诊就医者生活无法自理、无人陪伴之老人家庭照顾者需喘息时之短期受托长照中心：服务对象不能自理即将出院或社区内有慢性疾病或长期生专业护理、营养及生活照顾每日身体评估、血压监控、给药、伤口换药等专业护理照护提供个案个别、多样化饮食，并协助喂食评估营养状况，满足个别饮食需求提供每周快乐餐每周两次果汁协助移位、翻身与身体清洁每日下床活动、每周公园散步每周沐浴2~3次专业护理、营养及生活照顾每日身体评估、血压监控、给药、伤口换社会心理支持每日教育性、娱乐性兼具之团体活动每月庆生会每半年满意度调查每半年家属座谈会每季全家院外郊游中秋、圣诞及春节特别活动安排社区志工、社会团体关怀陪伴社会心理支持每日教育性、娱乐性兼具之团体活动日本：介护服务以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助。其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本人权的尊重和自我援助日本：介护服务以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提介护所学切菜介护所学切菜更广泛动员社会资源

如：各类医疗/健康保险基本医疗保险：增加长期护理险种补充性保险（公司）：设置各类护理保险社会/区居家护理制度：护理时间储蓄更广泛动员社会资源

如：各类医疗/健康保险基本医疗保更广泛动员社会资源

又如：各种专业公司仪器/设备/装修公司营养配餐公司更广泛动员社会资源

又如：各种专业公司仪器/设备/装修公医疗社工搭建全科医生服务平台课件更自主性的职业角色

如：批判性思维独立评价服务对象：人/病/家/社会与医生及有关各方讨论确定管理方案对干预结果的自我审计/服务改善老年介护学各种专业培训又如：护理专业发展更自主性的职业角色

如：批判性思维独立评价服务对象：医疗社工搭建全科医生服务平台课件医疗社工搭建全科医生服务平台课件学习协助翻身学习协助翻身老年人周全性評估一般医学评估日常生活活动功能评估步态与平衡性评估上肢功能评估感官功能评估认知功能评估抑郁症评估营养评估尿失禁评估社会功能评估环境评估心灵层面评估老年人周全性評估一般医学评估认知功能评估一般医学评估病史询问(包括详细的过去病史及疫苗注射史)理学检查系统评估常发生于老人且易影响其功能的病症，包括视力、听力、四肢功能、行动障碍老年症候群，如跌倒、营养不良及尿失禁等用药史，最好将其正在服用的药物全部加以检视，且每次随访时均需重新评估所有用药的必要性一般医学评估病史询问(包括详细的过去病史