泌尿系肿瘤教学课件

病例讨论

泌尿系统肿瘤1

病例讨论

泌尿系统肿瘤1病例一:患者男性，58岁，公司职员,以“间断性全程性肉眼血尿2个月，再发1天”为主诉入院。步入病房。

2个月无明显诱因出现全程性无痛性肉眼血尿，洗肉水样，偶伴暗红色不规则形血块排出，出血量不大。无发热、腰痛、尿痛、排尿困难；无恶心、呕吐等。大量饮水及休息后血尿减轻。2病例一:患者男性，58岁，公司职员,以“间断性全程性肉眼血

病例一在当地医院查尿常规提示：尿常规：RBC3+/HP，WBC2-5/HP；肾功能：BUN、CRE：正常。按“泌尿系感染并出血”给与“头孢类抗菌药物及止血药物治疗，”（具体不详）。血尿症状消失。以后肉眼血尿间断出现，约2周一次，症状同前述，同法诊治好转。1天前血尿再发如上述。全程性、无痛性、鲜红色伴较多不规则形血块排出。为求进一步诊治来诊。3

病例一在当地医院查尿常规提示：尿常规：RBC3

病例一既往：糖尿病病史5年，空腹血糖波动在10~13mmol/L之间，平素口服降糖药物“二甲双胍/拜糖平”等治疗，服药不规律。。4

病例一既往：糖尿病病史5年，空腹血糖波动在10~13

病例一查体：无特殊病容；生命体征平稳，全身皮肤粘膜略苍白，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺正常，腹平软，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，无移动性浊音。专科检查情况：左肾区无压痛，轻度叩击痛；右肾区无压痛，无叩击痛。双侧输尿管移行区无压痛。耻骨上膀胱区无压痛。生殖器外观无畸形。尿道外口无红肿及异常分泌物。5

病例一查体：无特殊病容；生命体征平稳，全身皮肤粘膜略

病例一思考：1、当地医院的诊断正确吗？为什么”治疗”有效？2、你觉得还需完善什么检查？6

病例一思考：6

病例一B超：左肾集合系统分离约3CM，左输尿管全程扩张。右肾集合系统可见2粒大小约3mm的强回声光团，后伴声影；右侧肾盂未见分离，右侧输尿管未见明显异常。膀胱左侧壁近左侧输尿管膀胱开口处可见一大小约3*3cm中等偏强回声的带蒂肿物。彩超：CDFI：肿物内可见少量血流信号。改变体位肿物位置不能移动。7

病例一B超：左肾集合系统分离约3CM，左输尿管全程扩

病例一尿三杯试验：三杯均为肉眼血尿。

（1）RBC3+/HP，WBC2-5/HP

（2）RBC3+/HP，WBC0-2/HP

（3）RBC3+/HP，WBC0/HP尿脱落细胞学检查：可见少量异型核细胞，但由于细胞数量太少，无法定性。8

病例一尿三杯试验：8

病例一KVB+IVP是必要的吗？为什么？KVB+IVP：右肾盏内可见2粒大小约3mm的高密度影。右肾及右侧输尿管显影良好。左肾显影延迟，肾小盏杯口变钝；左侧输尿管全程扩张，壁内段及其上方呈现“鸟嘴样”改变。膀胱充盈好，左侧壁见一处充盈缺损改变。。9

病例一KVB+IVP是必要的吗？为什么？9

病例一其他:肾功能：BUN、CRE：正常尿培养：（—）血常规：Hb：95g/L。WBC及N%，PLT均正常。CT检查/MRI检查是必要的吗？为什么？10

病例一其他:10

病例一CT：膀胱左侧壁占位性病变。大小约3CM，侵及膀胱壁基层内侧半。增强扫描病损部位轻度强化，但不明显。右肾泥沙样小结石。左侧肾积水。左侧输尿管扩张。11

病例一CT：膀胱左侧壁占位性病变。大小约3CM，侵及

病例一依据检查结果，你的诊断是什么？12

病例一依据检查结果，你的诊断是什么？12

病例一初步诊断：1、血尿性质待查（膀胱肿瘤）2、左侧输尿管扩张并左肾中度积水3、右肾泥沙样结石4、轻度贫血5、2型糖尿病本例血尿,病因确诊的金标准是什么？13

病例一初步诊断：1、血尿性质待查（膀胱肿瘤）13

病例一膀胱镜检及活检术：膀胱镜检查：膀胱左侧壁距左侧输尿管口约0.5CM处可见一大小约3*2.5CM的带蒂菜花样肉红色肿物，表面粗糙并少量黄褐色碎石屑附着，触之易出血。活检病理：浸润性膀胱尿路上皮癌，高级别。14

病例一膀胱镜检及活检术：14

病例一为明确临床分期，还需要做那些检查？15

病例一15

病例一彩超：肝.胆.脾.胰腺，腹膜后及盆腔淋巴结的情况；了解有无转移。胸片或胸部CT：了解有无肺部转移。及其他相关检查。16

病例一16

病例一最终，诊断明确了：

修正诊断：1、膀胱左侧壁浸润性高级别尿路上皮癌（T2aN0M0）并：

（1）、左侧输尿管扩张并左肾中度积水

（2）、轻度失血性贫血2、2型糖尿病3、右肾泥沙样结石17

病例一最终，诊断明确了：

17

病例一这个病人的手术方案怎样制定？18

病例一这个病人的手术方案怎样制定？18

病例一确定手术适应症：膀胱左侧壁浸润性高级别尿路上皮癌（T2aN0M0）非手术治疗无效患者要求手术治疗无明显手术禁忌症19

病例一确定手术适应症：19

病例一排除手术禁忌：贫血，但轻度；改善营养，围手术期输血2型糖尿病；围手术期使用胰岛素控制血糖并规律检测，

力保血糖稳定。彩超，胸片，CT检查等排除转移情况20

病例一排除手术禁忌：20

病例一金标准：膀胱癌根治术（切除范围及尿流改道）可选择：膀胱部分切除十左侧输尿管再植术，术后化疗（灌注、全身）经尿道膀胱肿瘤电切术合适吗？为什么？适应症是？21

病例一金标准：膀胱癌根治术（切除范围及尿流改道）21病例二

22病例二

22

病例二患者女性，48岁，邮递员,以“体检发现右肾实性占位1周”为主诉入院。步入病房。1周前单位体检时行彩超检查提示:右肾占位，大小约3*3CM,位于上极,类圆形,实性,似有假包膜。肿物内可见血流信号。进一步行CT及增强检查提示：右肾上极占位，类圆形,实性。软组织样密度，内可见坏死灶。强化明显。23

病例二患者女性，48岁，邮递员,以“体检发现右肾实性

病例二患者无明显不适，无腰痛、腹部肿块、血尿、发热等。今为求进一步诊治入院。24

病例二患者无明显不适，无腰痛、腹部肿块、血尿、发热等

病例二既往：糖尿病病史5年，空腹血糖波动在7~8mmol/L之间，平素口服降糖药物“二甲双胍/拜糖平”等治疗，服药规律，疗效可。高血压病史3年，最高血压可达170/100mmHg，目前口服“硝本地平缓释片”血压控制在正常水平。25

病例二既往：糖尿病病史5年，空腹血糖波动在7~8mm

病例二查体：无特殊病容；生命体征平稳，全身皮肤粘膜略苍白，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺正常，腹平软，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，无移动性浊音。专科检查情况痛：双肾区无压痛及叩击痛。双侧输尿管移行区无压。耻骨上膀胱区无压痛。生殖器外观无畸形。尿道外口无红肿及异常分泌物。26

病例二查体：无特殊病容；生命体征平稳，全身皮肤粘膜略

病例二思考：1、如果你是接诊医师，此患者的初步诊断是什么？2、你觉得还需完善什么检查？27

病例二思考：27

病例二B超：彩超：右肾占位，实性，大小约3*3CM,位于上极,类圆形,似有假包膜,呈中等偏强回声,内伴偏低回声区。肿物内可见较丰富的血流信号，以周边明显。28

病例二B超：彩超：右肾占位，实性，大小约3*3CM

病例二CT：右肾上极占位，大小约3*3CM,位于上极,类圆形,实性,似有假包膜。软组织样密度，内可见坏死灶。CT值-3~25Hu之间，强化明显，强化后CT值升高约80~100Hu。实质期和皮质同步强化，静脉期见肿瘤内造影剂消退速度快于肾实质。符合“快进快出”的表现29

病例二CT：右肾上极占位，大小约3*3CM,位于上极

病例二尿三杯试验：三杯尿常规均未见明显异常。尿脱落细胞学检查：未见肿瘤细胞。可见少量尿路上皮细胞。30

病例二尿三杯试验：三杯尿常规均未见明显异常。30

病例二KVB+IVP是必要的吗？为什么？KVB+IVP：VB+IVP：右肾上盏受压变形。右肾及右侧输尿管显影良好。左肾及左侧输尿管显影良好。膀胱充盈好，未见盈缺损改变。31

病例二KVB+IVP是必要的吗？为什么？31

病例二其他:肾功能：BUN、CRE：正常尿培养：（—）血常规：Hb，WBC及N%，PLT均正常。32

病例二32

初步诊断：

1、右肾占位性质待查（右肾癌可能性较大）

2、2型糖尿病

3、高血压病

病例二依据检查结果，你的诊断是什么？33

初步诊断：1、右肾占位性质待查（右肾癌可能性较大

病例二初步诊断：1、右肾占位性质待查（右肾癌可能性较大）

2、2型糖尿病

3、高血压病34

病例二初步诊断：34

病例二确诊的标准是什么？35

病例二确诊的标准是什么？35

病例二穿刺活检病理：一般不进行，目前是一种有争议的肾癌诊断方法。目前的争议主要在哪里？说说你的看法。手术切除，术后病理结果。手术探查，术中快速病理。36

病例二穿刺活检病理：一般不进行，目前是一种有争议的肾

病例二为明确临床分期，还需要做那些检查？37

病例二为明确临床分期，还需要做那些检查？37

病例二彩超：肝胆脾胰腺，腹膜后及盆腔淋巴结的情况；了解有无转移，了解下腔静脉及肾静脉有无瘤栓。胸片或胸部CT：了解有无肺部转移。38

病例二彩超：肝胆脾胰腺，腹膜后及盆腔淋巴结的情况；了

病例二此患者右肾肿瘤，直径3CM，位于肾实质内，未突破肾包膜。无淋巴结转移，无远处转移。TNM分期是？？若右肾肿瘤，直径8CM，侵及脂肪囊，未超过肾周筋膜，右肾静脉有较小的瘤栓。无淋巴结转移，无远处转移。TNM分期是？？39

病例二此患者右肾肿瘤，直径3CM，位于肾实质内，未突

病例二鉴别诊断？肾脏实性占位除了恶性肿瘤外，还有哪些常见的非恶性疾病？

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病例二鉴别诊断？40

病例二畸胎瘤、脂肪瘤、囊肿合并出血、黄色肉芽肿性炎、肾梗塞、肾实质感染、嗜酸细胞瘤……

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病例二畸胎瘤、脂肪瘤、囊肿合并出血、黄色肉芽肿性炎、

病例二谈谈这个病人的手术方案怎样制定？42

病例二谈谈这个病人的手术方案怎样制定？42

病例二金标准：右肾癌根治术:开放，经腹径路，开放，经腹膜后径路；腹腔镜下右肾癌根治术；后腹腔镜下右肾癌根治术。均可。可选择：NSS，冷冻，射频消融，介入栓塞等。不首选。43

病例二金标准：右肾癌根治术:43

病例二肾癌根治手术切除范围？44

病例二肾癌根治手术切除范围？44

复习晚期肾癌的典型临床表现是：------------三联症肾癌的肾外表现有：？45

复习45

病例三46

46

病例三患者男性，78岁，农民,以“进行性排尿困难3年，加重伴肉眼血尿1周”为主诉入院。步入病房。3年前无明显诱因出现排尿困难，排尿费力，尿线细、分叉，尿等待，排尿不尽感明显，伴尿频，白天约10~15次，夜尿3~4次。未在意。之后症状渐进性加重，近数月来排尿费力明显，分段排尿，夜尿5~6次/晚。47

病例三患者男性，78岁，农民,以“进行性排尿困难3年

病例三按前列腺增生症给与“哈乐，保列治”口服。1周来排尿呈滴沥状，约每30~40分钟排尿一次。伴全程性无痛性肉眼血尿。洗肉水样，鲜红色，无血块。偶尔出现夜间右侧胸壁疼痛，可于夜间痛醒。无尿痛，腰痛，及发热。2个月来体重减轻约4公斤。今为求进一步诊治入院。既往：“肺结核”病史50年，自愈。48

病例三按前列腺增生症给与“哈乐，保列治”口服。1周来

病例三查体：发育正常，营养较差，消瘦体型。无特殊病容；生命体征平稳，全身皮肤粘膜无苍白及黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，右侧胸壁压痛阳性。无骨擦音及骨擦感，胸廓动度左右对称。心肺正常，腹平软，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，无移动性浊音。49

病例三查体：发育正常，营养较差，消瘦体型。无特殊病容

病例三专科检查情况：双肾区无压痛及叩击痛。双侧输尿管移行区无压痛。耻骨上膀胱区无压痛。生殖器外观无畸形。尿道外口无红肿及异常分泌物。肛诊：前列腺3度大，质硬，表面不光滑，右侧叶可触及多发硬结，大者约2CM，边界不清，不可推动，无压痛。退指套未见血染。肛门括约肌力量正常。50

病例三专科检查情况：双肾区无压痛及叩击痛。双侧输尿管

病例三思考：1、如果你是接诊医师，此患者的初步诊断是什么？2、你觉得还需完善什么检查？51

病例三思考：51

病例三彩超：前列腺体积约8.0*6.5*5.6CM，体积增大，形态失常，部分向膀胱腔内突起。右侧叶见多发不均质偏低回声病灶区，大者约3*2CM,周边不清。前列腺包膜不完整。排尿后，膀胱残余尿量约300ML。52

病例三彩超：前列腺体积约8.0*6.5*5.6CM，

病例三尿三杯试验：三杯均为肉眼血尿。

（1）RBC3+/HP，WBC2-5/HP

（2）RBC3+/HP，WBC0-2/HP

（3）RBC1+/HP，WBC0/HP尿脱落细胞学检查：可见少量异型核细胞，但由于细胞数量太少，无法定性。尿抗酸杆菌检测：3次均为阴性。53

病例三尿三杯试验：三杯均为肉眼血尿。53

病例三MRI：前列腺体积约8.0*6.5*6.0CM，体积增大，形态失常，部分向前突起入膀胱腔内，部分向后挤压直肠。右侧叶见多发不均质偏低回声病灶区，大者约3*2CM,周边不清。前列腺包膜不完整。膀胱精囊角正常结构消失。盆腔多发肿大淋巴结，直径〉2CM。双侧髂骨翼及股骨颈可见骨破坏。转移灶不能排除。54

病例三MRI：前列腺体积约8.0*6.5*6.0CM

病例三KVB+IVP：双肾及双侧输尿管显影良好。膀胱充盈好，底部见盈缺损改变。55

病例三KVB+IVP：双肾及双侧输尿管显影良好。膀胱

病例三膀胱镜检：膀胱腔内多发小梁、憩室形成。前列腺部尿道裂隙样改变，扭曲变形。中叶呈球样抬高突入膀胱腔。遮挡膀胱三角区及底部。观察不满意。前列腺中叶及两侧叶广泛渗血、出血，可能是血尿原因。56

病例三膀胱镜检：56

病例三血PSA：TPSA：50NG/ML。

FPSA：12NG/ML。57

病例三血PSA：57

病例三其他：肾功能：BUN、CRE：正常尿培养：（—）血常规：Hb，WBC及N%，PLT均正常。58

病例三其他：58

病例三依据检查结果，你的诊断是什么？59

病例三依据检查结果，你的诊断是什么？59

1、血尿原因待查

（前列腺癌？）

2、前列腺增生并尿潴留

初步诊断：

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1、血尿原因待查

（前列腺癌？）

病例三确诊的标准是什么？61

病例三确诊的标准是什么？61

病例三前列腺穿刺活检病理：右侧叶6针及中叶1针和左侧叶2针：前列腺腺癌，Gleason评分：10分。左侧叶3针，中叶1针：良性前列腺增生并慢性炎症。62

病例三62

病