主动脉夹层手术的麻醉doc资料课件

主动脉夹层手术的麻醉(夏中元)doc资料16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生主动脉夹层手术的麻醉(夏中元)doc资料主动脉夹层手术的麻醉(夏中元)doc资料16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生主动脉夹层手术的麻醉武汉大学人民医院麻醉教研室夏中元临床病例及现状◆国外病例●2005年,加拿大UBC大学附属医院9月27日16时○一例43岁男性患者,因急性主动脉夹层(DeBakeyI型)急症手术:心脏复苏后大出血→请老教授(2位),但最终因出血和DC→死亡●2006年1月7日加拿大UBC大学附属医院O一例70岁男性患者,主动脉夹层(DeBakeyI型),既往高血压病史25年急症手术:历时10h,术后h肾替代透析治疔,呼吸治疔8,意识障碍7天,18d后生命体征稳定出院教育家夸美纽斯在《大教学论》中写道:“一切知识都是从感官开始的。”英语是一门交际性的语言，需要在一定的情境中表达其意义。在英语课堂内外，对学生进行情境刺激，可以达到事半功倍的效果。随着英语教学改革的发展与深入，语境化教学越来越受到重视。因此，在英语教学中，创设一定的情境、创造一个身临其境的氛围、提供尽可能多的语言实践机会是培养学生语言交际能力首要任务。在英语学习中，如果教师能够针对英语教学的要求和特点，借助合适的教具，有效地运用现代教育技术手段，设置合理的情境，能优化英语课堂教学，达到良好的效果。一、运用教育信息技术，巧妙设置学习情境美国教育家罗伯特·加涅把各种设备的应用看成是学习情景刺激的组成部分,即教和学的组成部分。现代教育技术手段是当今给学生创造一个身临其境的氛围的重要的教学手段。教师要充分利用现代教育技术，开发英语教学资源，拓宽学生学习渠道。教育信息技术应用于英语课堂教学，能促进教学过程的可视化、互动化、个性化，使课堂教学活起来，变得更加生动和高效，从而能够使课堂教学优化，提高教学效果。它将成为课堂教学中不可缺少的一部分，成为教师教学，学生学习、研究、探索知识的有力工具。比如说，教师可以利用多媒体带来的多重感官刺激，充分调动学生学习的积极性和主动性，建立真正以学为主的教学模式，有利于培养学生发现式学习和创造思维能力。同时，多媒体教学能有效扩大课堂教学的信息容量，提高教学效率。教师可以借助视频、录像、电视、电影及计算机媒体创造更加丰富逼真的语言交际情境，能产生强大的吸引力和感染力。学习者在音乐、文化等艺术交融的氛围中接触语言，其思想热情被唤起，思维处于积极活跃的状态，进而产生运用语言进行交际的欲望。教育信息技术可以多层次、多角度形象地展现教学内容，使学生置身于一个真实的语言环境中，全方位地感受语言刺激，使英语教学情境化、语言学习交际化，学生能够更积极地参与到教与学的情境中。二、适当使用教具、照片等，在演练中创设情境在英语课堂教学中，学习活动是围绕着教学来进行的。教学过程中，传递教育信息的方式也是多种多样的。俄国教育学家乌申斯基说过：没有丝毫兴趣的强制性学习，将会扼杀学生探求真理的欲望。教学需要唤起学生的兴趣。学生在同一事物上的专注时间是有限的，对新事物都抱着好奇态度是人的本性。如果光靠教师在上面一味讲授，那么即使准备得再充分，也很可能让学生失去兴趣。教师可利用图片讲授法、逐次显示法、实物展示法等方法，通过视觉刺激、设问、联系实际等，努力获取和转化教学信息，促进学生积极思维，并在此过程中培养丰富的想象力。当然，在图画展示的同时如能配以教师讲解或录音达到音画同步，使视觉和听觉双重感知，获得的信息会更全面、更深刻、更有利于保持记忆。笔者在教学HowtoPrepareforEarthquakes这一单元时，就针对大部分学生都没真正体验过地震以及对其破坏性的了解比较抽象的情况，事先准备好震后北川的照片和相关人物的照片，让大家努力回忆出有关抗震英雄的名字，并用简单的英语讲述他们在地震中感人的故事；同时给大家播放地震前的征兆和地震中如何逃生等录音剪辑，从而能让学生更好地理解课文和体会语言。再比如说，讲授MarriageAcrossNations的时候，向学生展示特别准备的一些明星名人或公众人物的照片，再引出他们的跨国婚姻及相关故事，从而引出对该话题的讨论，导出本课的主题。学生们一般对时尚前沿的新事物感兴趣，通过这样的方式能够很快地抓住他们的眼球，将他们的思维带入本主题的情境之中。同样，在讲授和分析中西方文化的时候，教师可以拿出事先准备的中国典型小小工艺品或者其他带有中国特色的小实物，将学生们引入到一个多样文化的情境之中。三、巧妙联系生活和实践，创造学生熟悉的生活情境在教学中创设学生熟悉的、感兴趣的生活情境，有助于激发学生学习的主动性。在情境教学时，要多联系学生关心的、向往的、感兴趣的和与他们接近的、健康的形象和情节，充分调动学生的积极性，使之热情高涨地参与其中，能更好地达到以学生为中心的学习效果。比如在讲授LearningOlympicStandardforLove这一单元的时候,可先采用分组法，让同学们尽可能多地大声说出所知道的国际体育赛事项目的名称，然后安排班上的体育爱好者将相关体育项目用生动有趣的形体动作表演出来，而台下的各组的学生需要根据他的形体表演，比赛猜测其表演所对应的各个比赛项目的名称，如：Freestyle(自由泳)，Archery（射箭），Fencing（击剑），Mountainbiking（山地自行车赛），等等。另外，教师可以在感恩节（ThanksGivingDay），情人节（Valentine''sday）或愚人节（AprilFools''Day）等西方节日时，以节日的风俗趣事为内容来训练学生用简单易懂的英语表达自己的情感、愿望、想法等等，将学生的英语学习与生活结合起来，增强学生语言实践能力和创新能力，从而使学生口头表达的能力逐步提高。同时，向往和追求快乐是人的本性。教师平时要注意安排英文歌欣赏、谚语、成语学习等，如，Nothingseek,nothingfind（天上不会掉下个金苹果;无所求则无所获.）,Alittleofeverythingisnothinginthemain（每事浅尝辄止，事事都告无成）,Agreatshipasksdeepwaters（大船要在深水行;蛟龙要在海中游）等，均可适时地融入到教学之中。在初中英语教学中，如何关注学生与课程本身的情感联系？如何使学生在课程活动中获得积极愉悦的情感体验？如何使英语教学真正成为走进学生的心灵教学？这些，都是英语教师要尽力妥善解决的问题，也是有效提高教学质量的关键问题。笔者在教学中常从以下几方面努力，收到了颇好的教学效果。一、设置真实的活动情境《初中英语课程标准》强调语言实践的活动性。《标准》认为，“教学即活动，活动性是最突出的特点。活动能够激发儿童对英语的兴趣，提高锤炼语言的契机；活动能够激发儿童热烈的学习情绪，促使儿童以最佳的情绪状态，主动投入活动，积极实践，自主发展。”因此，作为教师，应该努力创设和营造真实、有意义的语言环境和英语文化环境，充分利用各种教学资源，采用听、做、说、唱、玩、演的方式，以活动为核心组织教学，为学生提供充分的语言实践机会，让他们在活动中学会英语，并重点培养用英语交流的能力。这里的真实是针对传统教学中存在的虚假热闹的游戏和枯燥乏味的练习而言的，是正在发生或能够发生的，活动的形式符合英语文化的特征。杜威强调，“教学应从学生的经验和活动出发，使学生在游戏和工作中，采用与儿童和青年在校外从事活动类似的活动形式。”在这种活动情境中，要有促使学生思考的“真实的问题”。笔者在教学中努力身体力行新课标理念，尽力设计自然而真实的模拟情境，让学生在这样的情境中去体会和学习语言。其实，牛津英语课本中有很多这样的活动编排，它的每一个单元都围绕一个话题，让学生通过体验、实践、参与、合作和交流、探究等方式，学习和使用英语，关键是教师要根据班级实际情况付诸实施。比如，学习Unit4Acharityshow（见义务教育课程标准实验教科书《牛津初中英语》八年级下）这一课，正好全班刚刚为一个生病的学生捐过款，大家对慈善事业有较深刻的认识。为了调动大家对慈善活动的兴趣，笔者先让学生谈谈他们曾经参加过的公益活动，再展示抗击SARS的义演图片，问学生：Whataretheydoing?Whydotheydoit?在学生回答以后，笔者又用投影仪一一呈现课本中四个慈善机构的标志图片，然后，让学生初步了解这些慈善机构的工作，接着，以自然组为单位，每组分别代表一个慈善机构，要求每位学生作为这家慈善机构的成员，运用所学到的词汇和句型向大家介绍这个慈善机构的名称、建立原因、保护对象以及为募集资金而举行的活动，最后，再每组派一个代表上台陈述。这样的活动既有一定的真实性，内容、形式又新鲜活泼，能充分发挥学生的学习主体性，培养了他们用英语交流的能力。二、关注学生的学习过程《初中英语课程标准》提出了构建以活动课为主、以任务型教学为途径的教学模式，它强调让学生通过体验和实践进行学习，强调使教学过程成为师生交往、共同发展的互动过程，在这一过程中实现师生间、生生间动态的信息交流。作为教师，关注学习过程显得相当重要。关注过程就是要关注学生在学习中的态度、情感、方法、合作等多方面的情况，随时掌握，适当调整。比如，学习Unit6Fashion(见义务教育课程标准实验教科书《牛津初中英语》七年级上)，笔者告诉学生：Tomorrowwewillholdafashionshowinclass.Eachgroupneedstochooseonestudenttorepresentyourgroupanddiscusswhatclothesheorshewillwear.第二天的活动举办得比较成功，但在交流时，仍有少数学生参与热情明显不够。是什么原因呢？笔者马上想到，这一课的语法含量虽然不大，语言现象也不复杂，但词汇量较大，会不会因为这一点部分学生被“卡”住了？问及其中一个沉默寡言的女生，果然如此。于是，笔者立刻采取措施，又复习了一遍该课的词汇，再讨论时，学生们个个发言踊跃，明显地表现出了对学习成功的欢愉。三、进行多维的精神鼓励初中学生的年龄偏小，他们的心理成长还不够成熟，精神层面的鼓励会有效地激发他们的学习态度，这如同上课要调动他们学习的兴趣一样。大教育家第斯多慧有一句名言：“教育的艺术不在于传授的本领，而在于激励、唤醒、鼓舞。”因此，课堂教学中多维的精神鼓励对学生来说无异于一针兴奋剂。笔者用得最多的一种鼓励方式是即时鼓励，所谓即时鼓励，就是发现了学生有进步随时给予表扬，让他们在表扬中增强学习英语的兴趣。比如，有次笔者提问：just意为“刚刚”，表示行为刚刚过去，常置于助动词和过去分词之间，谁能举个例子？有个学生略微思考，站起来说：Ihavejustfinishedmyhomework.Whataboutyou?（我刚刚完成了我的作业，你呢？）笔者立即给予了表扬，该生很开心。此外，即时鼓励并不局限在课内，它也适用于课外。例如，有一次笔者用英语与一位学生谈关于现在完成时的肯定、否定和疑问句式，发现他不仅对一般疑问句Have/Has+主语+过去分词掌握得不错，对特殊疑问句也能正确运用，笔者当时就用英语表扬了他：Youaregood.Ihopeyouwillbebetter.此外，对学生作业的评价笔者也多用鼓励方法，不仅对优生鼓励，更看重对后进生的鼓励，因为后进生中不少学生都有很大的学习潜力，对他们进行鼓励可以使之扬起信心的风帆，从自卑走向自信，从挫折走向成功。实践也证明了这种方法的正确性，不少学生由于不断地受到鼓励，学习成绩有了可喜的提高。要想有效提高英语教学质量，最主要的还是要用新课程理念武装头脑，只有这样，才能真正促使教师改变教学行为，走出传统的教学框架。■主动脉夹层手术的麻醉(夏中元)doc资料16、人民应该为法律1主动脉夹层手术的麻醉武汉大学人民医院麻醉教研室夏中元主动脉夹层手术的麻醉2临床病例及现状◆国外病例●2005年,加拿大UBC大学附属医院9月27日16时○一例43岁男性患者,因急性主动脉夹层(DeBakeyI型)急症手术:心脏复苏后大出血→请老教授(2位),但最终因出血和DC→死亡●2006年1月7日加拿大UBC大学附属医院O一例70岁男性患者,主动脉夹层(DeBakeyI型),既往高血压病史25年急症手术:历时10h,术后h肾替代透析治疔,呼吸治疔8,意识障碍7天,18d后生命体征稳定出院临床病例及现状3◆国内病例●2007年7月23日O在汉阳某度假村参加医院工作会议的相关科主任接医院紧急通知:一例35岁的急性主动脉夹层(DeBakeyI型)需紧急手术治疗!→我们一行紧急赶回医院的途中电话中得知病人因夹层破裂抢救无效死亡●200年9月某日下午5时○某大医院向我院求救:一例已无尿39岁的急性主动脉夹层(I型),需紧急治疔心血管外科、CPB及麻醉医师连夜赶往抢救经过约9的手术病人术后顺利恢复等我们9后再次去会诊时,病人找到我们表示感谢!◆国内病例4◆国内外现状●急性发病率呈上升+年轻化趋势:中青年高血压发病率上升+诊断率提高●国内外趋势O1990年前手术麻醉的对象为DeBakeyⅡ型;Ⅲ型的必要性上不清楚;Ⅰ型因手术麻醉的死亡率高保守治疗(听天由命!)O2000年I型杂交手术;Ⅱ型积极手术;Ⅲ型介入支架术或大部分手术治疗◆国内外现状5●现有成就MAtin的研究显示:I型围术期死亡率15%-22%,夹层破裂急症手术麻醉的死亡率高达35%50%;Ⅱ型围术期死亡率1%-3%;Ⅲ型围术期死亡率7%O如果合并心、肺及肾损害或病态肥胖者,围术期死亡率仍高达22%~66%主=人工台换●现有成就6●为死亡率最高的单病种之一!●其抢救和治疗尚待相关学科共同努力!●为死亡率最高的单病种之一!7主动脉夹层患者的特殊性◆病理生理特点●高血压波动幅度☆多中心临床与动物实验发现①80%以上主动脉夹层患者患有高血压部分患者主动脉有囊性中层坏②高血压并非引起囊性中层坏死的原因但可促进其发展③更重要的是:是血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关!☆研究表明:血压波动的幅度主要破坏了血管的自我调节性和代偿性(完整性已破坏)主动脉夹层患者的特殊性8理生理特点●主动脉“管道”功能严重受损:真腔血流受阻+裂开的夹层形成双腔主动脉●主动脉“通道”功能丧失冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等“断流”→心、脑、肾等重要器官的缺血●大宗临床资料表明:65%~75%病人在急性期(2周内)可出现主动脉破裂循环衰竭主动夹层破裂→心脏压塞、心律失常等心脏合并症→心、脑、肾等重要器官的缺血→多器官功能衰竭理生理特点9理生理特点●起病于人体血液系统的“主干道”:影响大!●累及多个重要脏器:影响广!●进展快!理生理特点10◆临床特点救●病情危和急!●麻醉手术前多脏器受累!治疗前已累及重要脏器(脑:头昏、头痛;心脏:心肌缺血和功能障碍;肾脏:少尿)●麻醉手术期间:常采用停循环+大出血和大量输血→血液性缺氧和循环性缺氧“出现或加重”多个重要脏器功能损伤(脑、心、肾脏和脊髓)!●术后:临床表现为多脏器功能障碍+出血+感染◆临床特点11